糖尿病治疗药物选择

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1、糖尿病治疗药物种类和特点以患者为中心-2型糖尿病高血糖管理2015年ADA/EASD发表了“以患者为中心2型糖尿病高血糖管理”立场声明2015年ACCE/ACE糖尿病临床实践指南糖尿病，特别是2型糖尿病就是一种血管疾病，如果没有心脑血管并发症，糖尿病本身的危害并不严重糖尿病的并发症分为大血管病变和微血管病变糖尿病血管病变是糖尿病患者致死、致残的重要原因。胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗是高血糖和引起糖尿病患者一系列慢性血管并发症的主要原因。糖尿病合并心血管病： 注重危险因素，控制与优化治疗糖尿病大血管病变的预防：全面评估和控制心血管疾病危险因素(高血脂、高 血压、高血糖等)，并进行适当的抗血小板治疗

2、 降脂治疗：降脂治疗(主要是他汀)是防治、延缓动脉粥样硬化最有效的手段， 在降脂目标上，目前认为“低一些，好一些”。 抗血小板：阿司匹林用于糖尿病人群心血管病变的二级预防。阿司匹林不耐 受患者，可选择氯吡格雷作为替代。 高血压：降压目标值：收缩压140mmHg，舒张压控制在8085mmHg。 血糖：早期严格控制对远期降低大血管病变非常重要，但没有足够证据表明 ，更加严格的血糖控制(如 HbA1c6.5%)可使所有糖尿病合并心血管疾病患者 有更进一步的心血管获益。 降糖目标应注重个体化 降糖药物选择治疗糖尿病的药物口服降糖药药GLP-1受体激动剂动剂胰岛岛素口服降糖药口服降糖药药双胍类类：减少肝

3、脏脏葡萄糖的输输出-糖苷酶抑制剂：延缓碳水化合物在肠道内的消化吸 收磺脲类脲类 ：促进进胰岛岛素分泌格列奈类类：促进进胰岛岛素分泌噻唑烷噻唑烷 二酮类酮类 ：增加胰岛岛素敏感性DPP-4抑制剂增加血糖的去路减少血糖 的来源双胍类降糖药-代表药物：二甲双胍2015年ADA糖尿病诊疗标准：如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是2型 糖尿病起始治疗的首选药物。作为一线和初始治疗药物： 心血管方面：具有明确的心血管保护作用（A） 低血糖：单用不易发生低血糖 对体重的影响：体重稍有减轻（肥胖患者）或保持稳定 ADR： 胃肠道副作用较常见。少见情况下可导致乳酸酸中毒，有潜在致死性结局，对于即将接受静脉用碘化

4、造影剂(有造影剂诱导肾衰竭的可能)或外科手术( 有循环受损可能)的患者 禁忌症： 肾功能损害 心力衰竭-糖苷酶抑制剂-代表药物：阿卡波糖对于接受膳食、磺酰脲类、二甲双胍或胰岛素治疗的患者仍有额外的降糖作 用。 心血管方面：STOP-NIDDM 低血糖：单用不易发生低血糖（如出现低血糖，需用葡萄糖纠正） 对体重的影响：无影响 主要副作用为肠胃气胀和腹泻与前几口食物一起嚼服；降低正常人和糖尿病患者餐后的血糖值；老年患者 中使用无需调整服药剂量和次数；严重肾功能损害（肌酐清除率25ml/分） 禁用。磺脲类/格列奈类磺脲类（格列），血糖浓度降低20%，HbA1C降低1%-2%。然而，其效果 随时间推移

5、而减弱。格列奈类（瑞格列奈、那格列奈）都是短效降糖药，作 用方式与磺酰脲类相似，降糖效果也与磺酰脲类相似或略弱。 心血管方面：？ 低血糖：主要不良反应是低血糖 对体重的影响：体重增加。格列奈类相关体重增加风险与磺酰脲类相近格列喹酮：糖尿病伴轻、中度肾功能减退者格列美脲：独特结合位点带来快速结合、快速解离效应，不易发生低血糖 瑞格列奈：主要经肝脏代谢，经肾脏排泄比例不足10%。瑞格列奈在降低HbA1C方面 比那格列奈稍微更有效。因此，对于合并慢性肾脏病且不能耐受磺酰脲类的患者，可 考虑将瑞格列奈作为初始治疗。那格列奈：经肝脏代谢，活性代谢产物经肾脏排出。在肾功能减退时，会发生活性代 谢产物蓄积和

6、低血糖。噻唑烷二酮类-代表药物：吡格列酮、罗格列酮u 作为单药治疗，降血糖效果很可能比二甲双胍稍弱，能使HbA1C降低0.5-1.4个 百分点。通常不选择作为初始治疗，仅用于二线治疗中与其他降糖药联合用 药方案。如果使用，推荐选择吡格列酮，因为罗格列酮治疗的致动脉粥样硬 化性血脂谱方面的顾虑更大且有心血管事件风险上升的可能 心血管方面： 液体潴留、充血性心力衰竭，不推荐用于有症状的心力衰竭患者，且 禁用于NYHA分级为和级心力衰竭患者 一些meta-分析已质疑罗格列酮在心肌梗死风险方面的安全性。 低血糖：单用不易发生低血糖 对体重的影响：体重增加 其他风险：骨丢失和骨折风险、膀胱癌潜在上升的风

7、险。 u 不良反应：加重体液潴留，可致水肿和心力衰竭以及骨折的风险增加DPP-4抑制剂-代表药物：西格列汀、沙格列汀、利格列 汀、阿格列汀、维格列汀DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升 高。胰岛岛素释释放（增加和延长长 GLP-1和GIP对对细细胞的作用 ）胰高血糖素分泌（增加和 延长长GLP-1对对细细胞的作用 ）净净效应应： 血糖降低降糖效果小、费用高、临床经验有限： 心血管方面：除了应用沙格列汀可使住院的充血性心力衰竭危险增加， 其他DPP-4抑制剂均未使CVD增加。没有证据证实DPP-4抑制剂可以带来 CVD获益。 低血糖：单用不易

8、发生低血糖 对体重的影响：无影响利格列汀:是合并慢性肾脏病且有低血糖风险的患者一个较好的初始治疗选 择。GLP-1受体激动剂-艾塞那肽、利拉鲁肽和阿必鲁肽GLP-1被二肽肽基肽肽酶-4（DPP-4）降解失活提高GLP-1作用的治疗疗方法模拟GLP-1作用的药物（肠促胰素类似 物） 或延长内源性活性GLP-1的药物（DPP- 4抑制剂）GLP-1受体激动剂与DPP-4抑制剂的比较DPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂HbA1c降幅（%）0.5-1.00.6-1.5给药方式口服注射作用机制抑制GLP-1降解，提高内源性 活性GLP-1浓度，改善饮食相 关的胰岛素分泌，抑制胰高血 糖素分泌GLP-1类

9、似物，外源性激活 GLP-1受体，提高胰岛素分泌 ，降低胰高血糖素释放增加细胞量有有对体重影响不影响体重降低体重胃肠道副作用无明显胃肠道副作用胃肠道副作用非常常见（恶 心、腹泻，尤其是在治疗之初 ）低血糖发生率低低艾塞那肽(需要一日注射2次或注射长效释放剂型一周1次)、利拉鲁肽(一日注 射1次)或阿必鲁肽(一周注射1次)，都可考虑作为2型糖尿病患者使用一种或两 种口服药物的最大剂量后血糖控制不良时加用的药物。短期研究显示在基础 胰岛素之上加用一种胰高血糖素样肽-1(GLP-1)激动剂可使得达到血糖目标值 时的胰岛素剂量减少，同时改善胰岛素引起的体重增加。目前尚无充足的数 据支持将GLP-1激动

10、剂与DPP-4抑制剂或餐时胰岛素联用 心血管：评估心血管安全性的试验尚在进行中 ELIXA 试验：利司那肽不增加心血管事件发生风险 低血糖：风险较小 体重：减轻体重 副作用：主要在胃肠道，特别是恶心、呕吐和腹泻，不同试验中均有10%- 50%的患者发生。不应用于有胰腺炎病史的患者。GLP-1激动剂的长期安全性尚未明确。人们已 经对胰腺炎和胰腺癌危险的增加产生担忧，尽管仍缺乏令人信服的证据胰岛素治疗适应症胰岛岛 素1型糖 尿病糖尿 病急 性代 谢谢紊 乱合并严严重感 染，应应激状 态态，严严重慢 性并发发症围围手 术术期妊娠 和分 娩2型糖尿病 口服降糖药药 疗疗效不佳继发继发 性糖 尿病201

11、5年ADA糖尿病诊疗标准1型糖尿病的药物治疗 大多数1型糖尿病患者应该用MDI注射（每天注射34次基础和餐时胰岛素） 或连续皮下胰岛素输注（CSII）方案治疗。A 应该教育大多数1型糖尿病患者如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期 运动量调整餐前胰岛素剂量。E 大多数1型糖尿病患者应该使用胰岛素类似物以减少低血糖风险。A2型糖尿病的药物治疗 在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和/或血糖或A1c水平明显 升高，一开始即考虑胰岛素治疗，加或不加其他药物。E 如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持A1C目标，加 第二种口服药物、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动

12、剂或基础胰岛素。A 由于2型糖尿病是一种进行性疾病，许数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治 疗。B胰岛素分类按来源分：动物胰岛素 （缺点：与人体胰岛素结构不同， 易产生抗体；纯度较差，易引 起过敏反应；易引起注射部位 脂质营养不良：萎缩或肥大） 人胰岛素按作用时间分：超短效胰岛素 短效胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素 预混胰岛素 心血管方面：无影响 低血糖：易发生低血糖反应 对体重的影响：增重 甘精胰岛素-300：能够更加持久降糖并降低低血糖风 险。钠-葡萄糖转运蛋白-2钠-葡萄糖转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂是最新被批准的降糖药物种类。这些药物通过阻止近端肾小管的葡萄糖重吸收来增加葡萄糖尿，它

13、们的降糖效果受到运至近端肾小管的葡萄糖量及葡萄糖重吸收受抑程度的限制。可预见的是，它们的作用相对较弱，仅使HbA1c水平降低0.6%0.8%SGLT-2抑制剂不会引起低血糖，通常不影响体重，并且还可能具有使血压小幅降低的益处尽管SGLT-2抑制剂显然不会引起足够的渗透性利尿而导致显性脱水，但它们仍与泌尿生殖道霉菌感染和尿路感染升高2倍相关。该类药物还可使2型糖尿病患者及超说明书用药的1型糖尿病(患者)易发生酮症酸中毒2015年9月17日，欧洲糖尿病学会(EASD)年会上揭晓了EMPA-REG OUTCOME研究结果，首次证明一类糖尿病治疗新药钠葡萄糖共转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂empa

14、gliflozin可降低2型糖尿病患者心血管死亡率和全因死亡率小结二甲双胍是2 型糖尿病患者的首选初始治疗药物，男性血清肌酐 133 mol/L（ 1.5 mg/d1）、女性血清肌酐 124 mol/L（ 1.4 mg/d1）时禁用。 -糖苷酶抑制剂在我国糖尿病治疗指南中作为一线药物的备选治疗途径。降低正常人 和糖尿病患者餐后的血糖值，严重肾功能损害（肌酐清除率25ml/分）禁用。磺脲类/格列奈类胰岛素促泌剂均易引起低血糖。磺脲类药物临床应用较多、价格相对 便宜，可考虑选用缓释或控释制剂，体内药物浓度平缓，低血糖反应发生少。格列奈 类药物以降低餐后血糖为主，半衰期较短，在相同降糖效果的前提下，格列奈类药物 低血糖风险较磺脲类药物低。噻唑烷二酮类药物增加胰岛素敏感性作用明确，但有增加体重、加重水肿、心力衰竭 以及骨折的风险。胰高糖素样肽 -1（GLP-1）受体激动剂及二肽基肽酶 -4（DPP-4）抑制剂不良反应相 对较少，但成本较高。 GLP-1受体激动剂可考虑作为2型糖尿病患者使用一种或两种口 服药物的最大剂量后血糖控制不良时加用的药物。应用沙格列汀可使住院的充血性心 力衰竭危险增加。