肝胆外科月专科学习—胆囊结石病人的护理

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1、胆囊结石病人的护理肝胆外科：贺小倩2016年12月4日流程一、概述二、临临床分类类三、临临床表现现四、治疗疗五、护护理一、定义是指胆囊内或胆囊颈颈部发发生结结石的疾 病。其临临床表现现取决于结结石的部位、大 小、是否引起感染、梗阻以及梗阻的部位和 程度。胆囊的功能1、储储存胆汁2、浓缩浓缩 胆汁3、分泌粘液4、排空二、胆石的分类1、胆固醇结结石2、胆色素结结石3、混合性结结石1、胆囊结结石 2、肝外胆管结结石 3、肝内胆管结结石胆石的分布病因及发病机制1、胆囊管梗阻：由于结结石阻塞或嵌顿顿于胆囊管或 胆囊颈颈，导导致胆汁排出受限，胆汁淤积积，胆汁中的 胆汁酸刺激胆囊黏膜而引起水肿肿、炎症、甚至

2、坏死 。另外，结结石也可直接损伤损伤 受压压部位的黏膜引起炎 症。 2、细细菌感染：细细菌多来自胃肠肠道，致病菌通过过 胆道逆行、直接蔓延或经经血循和淋巴途经经入侵胆囊 。 3、多因素相互作用：如严严重创伤创伤 、化学性刺激、 肿肿瘤压压迫等，也可由结结石以外的梗阻原因引起，如 蛔虫、胆囊管扭曲等。疾病病因 1.发发病年龄龄：流行病学研究表明，发发病率随着年 龄龄的增长长而增加。本病在儿童期少见见，其发发生可能 与溶血或先天性胆道疾病有关。年龄龄在4069 岁岁 的5 年发发病率是低年龄组龄组 的4 倍，高发发与低发发的分 界线为线为 40 岁岁，发发病的高峰年龄龄都在4050 岁这岁这 一

3、年龄龄段。 2.发发病性别别差异 ：男女发发病之比约为约为 12，性别别比 例的差异主要体现现在胆固醇结结石发发病方面，胆囊 的胆色素结结石发发病率无明显显性别别差异。女性胆固 醇结结石高发发可能与雌激素降低胆流、增加胆汁中 胆固醇分泌、降低总总胆汁酸量和活性，以及黄体 酮酮影响胆囊动动力、使胆汁淤滞有关。 疾病病因 疾病病因 3.发发病与肥胖的关系 ：临临床和流行病学研究显显示 ，肥胖是胆囊胆固醇结结石发发病的一个重要危险险因素 ，肥胖人发发病率为为正常体重人群的3 倍。肥胖人更 易患病原因在于其体内的胆固醇合成量绝对绝对 增加， 或者比较较胆汁酸和磷脂相对对增加，使胆固醇过饱过饱 和 。

4、4.发发病与生育的关系 ：妊娠可促进结进结 石的形成， 并且妊娠次数与发发病率呈正相关，这这种观观点已经临经临 床和流行病学研究所证证明。妊娠易发发生结结石的原因 有：疾病病因 5.发发病的地区差异 ：不同国家和地区发发病率存在 一定差别别，西欧、北美和澳大利亚亚人结结石性胆囊炎 患病率高，而非洲的许许多地方胆石病罕见见。国家和 地区间间的胆石类类型亦不同，在瑞典、德国等国家以 胆固醇结结石为为主，而英国则则碳酸钙结钙结 石比其他国家 发发病率高。 6.发发病与饮饮食因素 ：饮饮食习惯习惯 是影响胆石形成的 主要因素，进进食精制食物、高胆固醇食物者的发发病 率明显显增高。因为为精制碳水化合物增

5、加胆汁胆固醇 饱饱和度。 疾病病因7.发发病与遗传遗传 因素 ：结结石性胆囊炎发发病在种族之 间间的差异亦提示遗传遗传 因素是发发病机制之一。凡有印 第安族基因的人群，其胆石发发病率就高。以单单卵双 胎为对为对 象的研究证证明，患者的亲亲属中发发生胆石的危 险险性亦高，而结结石性胆囊炎家族内的发发病率，其发发 病年龄龄亦提前，故具有遗传倾遗传倾 向。 8.其他因素 ：结结石性胆囊炎的发发病亦与肝硬化、糖 尿病、高脂血症、胃肠肠外营营养、手术创伤术创伤 和应应用 某些药药物有关。如肝硬化患者的发发病率为为无肝硬 化的3倍，而糖尿病患者的发发病率是无糖尿病患者 的2 倍。石性胆囊炎的形成原因考虑虑

6、与脂类类代谢谢 、成核时间时间 、胆囊运动动功能、细细菌基因片段等多 种因素密切相关。 疾病病因三、临床表现 一、病史1、胆囊内结结石一般不产产生胆绞绞痛的症状，称为为 静止性结结石，可有右上腹隐隐痛、反酸、嗳嗳气、腹胀胀 等消化不良的症状，在摄摄取油腻腻食物后明显显，如伴 有感染时时可有急性胆囊炎的症状。 2、胆囊管内结结石可有胆绞绞痛的表现现，突发发性右 上腹持续续性疼痛、阵发阵发 性加重、向肩背部放散，伴 恶恶心、呕吐等。问诊问诊 要点详见详见 急慢性胆囊炎。临床表现二、体检发现检发现 1、胆囊内结结石可无阳性体征，少数结结石过过大可触 及胆囊。 2、胆囊管内结结石者，右上腹压压痛，Mu

7、rphy征阳性 ，右上腹可触及肿肿大的胆囊、有压压痛，如出现现胆 囊穿孔可有全腹压压痛、反跳痛、肌紧张紧张 等急性腹 膜炎的体征。部分病人可出现现黄疸。 三、实验实验 室检查检查 如出现现胆囊穿孔时时，腹部平片可见见隔下游离气体等 。临床表现二、体检发现检发现 1、胆囊内结结石可无阳性体征，少数结结石过过大可触 及胆囊。 2、胆囊管内结结石者，右上腹压压痛，Murphy征阳性 ，右上腹可触及肿肿大的胆囊、有压压痛，如出现现胆 囊穿孔可有全腹压压痛、反跳痛、肌紧张紧张 等急性腹 膜炎的体征。部分病人可出现现黄疸。 三、实验实验 室检查检查 如出现现胆囊穿孔时时，腹部平片可见见隔下游离气体等 。诊

8、断1.反复发发作急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊积积液或 胆绞绞痛，而皮肤黏膜无黄疸或黄疸轻轻。 2.反复多年发发作胆囊炎而无黄疸，此次发发作伴有黄 疸，应应考虑虑胆囊结结石伴继发继发 性胆总总管结结石。 3.超声发现发现 胆囊内有结结石，胆囊肿肿大、积积液，壁增 厚或萎缩缩；口服胆囊造影证实证实 胆囊内结结石。超声 诊诊断正确率可达95%以上。 4.Mirizzi 综综合征 部分病人的胆囊管和肝总总管并行 一段后再汇汇入胆总总管，如有胆囊颈颈或胆囊管的结结 石嵌顿顿，胆总总管可因结结石压压迫及炎症水肿肿造成部 分梗阻或狭窄，因而导导致反复发发作的胆管炎，病 人有右上腹疼痛、发热发热 及黄疸。超声

9、及剖腹探查查 可确定诊诊断。 检查 一、体检发现检发现 1、胆囊内结结石可无阳性体征，少数结结石过过大时时可 触及胆囊。2、胆囊管内结结石者，右上腹压压痛，Murphy征阳性 ，右上腹可触及肿肿大的胆囊、有压压痛，如出现现胆 囊穿孔可有全腹压压痛、反跳痛、肌紧张紧张 等急性腹 膜炎的体征。部分病人可出现现黄疸。检查二、实验实验 室检查检查 1.白细细胞总总数1010的9次方/L核左移。 2.腹部X线摄线摄 片胆囊区可见见阳性结结石。 3.B超检查检查 示胆囊增大 ，壁厚3.5mm，内有强光 团团伴声影。 4.静脉胆道造影胆囊不显显影 。 5.CT或MR显显示胆囊结结石 。鉴别诊断1.慢性胃炎2

10、.消化性溃疡溃疡 3.胃神经经官能症4.胃下垂 5.肾肾下垂 6.迁延性肝炎及慢性肝炎 7.慢性胰腺炎 8.胆囊癌 9.肝癌 四、治疗1、手术术治疗疗2、手术术治疗疗非手术疗法 1、溶石2、排石3、体外冲击击波碎石4、内镜镜取石前3种为为非侵袭袭性的，后1种为为侵袭袭性的。临临 床实实践表明，胆囊结结石病的病变变位于胆囊，单纯单纯 利用上述非手术疗术疗 法，对对部分患者可暂时暂时 去除结结 石，但不能治愈胆囊本身的病变变，远远期胆结结石复 发发是不可避免的，故在选选用胆囊结结石病的非手术术 治疗时应疗时应 慎重。 治疗1.对对符合以下情况的病人可以先用非手术术治疗疗，待 急性期过过后施行择择期

11、手术术。 (1)初次发发作症状较轻较轻 的年轻轻患者。 (2)保守治疗疗后病情迅速缓缓解者。 (3)临临床症状不够够典型者。 (4)发发病已3 天以上，无紧紧急手术术指征、保守治疗疗症 状减轻轻者。治疗2、开腹手术术禁忌证证 (1)不能用胆囊病变变解释释的右上腹部慢性疼痛，超声 和胆囊造影未发现发现 胆囊异常。 (2)梗阻性黄疸病因未明确前不应应盲目切除胆囊。 (3)严严重心、肺、肝、肾肾功能不全或有其他严严重内科 疾病不能耐受胆囊切除者。 治疗3、开腹手术术适应证应证 (1)胆囊结结石伴急性胆囊炎，发发病72h 以内，有明确 手术术指征(化脓脓性、坏疽性、梗阻性)。 (2)慢性胆囊炎反复发发

12、作，经经非手术术治疗疗无效，超 声提示胆囊壁增厚者。 (3)有症状的胆囊结结石，尤其是易造成嵌顿顿的小结结石 。 (4)胆囊萎缩缩已无功能。 (5)胆囊内、外瘘，特别别是胆囊造口术术后的黏液性瘘 管。 治疗4.手术术治疗疗 ：手术术方式 （1）、开腹胆囊切除手术术 （2）、腹腔镜镜胆囊切除术术腹腔镜胆囊切除术一、适应证应证 ： 1.有症状的胆囊结结石。 2.有症状的慢性胆囊炎。 3.直径3cm 的胆囊结结石。 4.充满满型胆囊结结石。 5.有症状的和有手术术指征的胆囊隆起性病变变。 6.急性胆囊炎经过经过 治疗疗后症状缓缓解有手术术指征者。 7.估计计病人对对手术术的耐受良好者。 腹腔镜胆囊切

13、除术二、禁忌证证： 1.相对对禁忌证证有： （1）.结结石性胆囊炎急性发发作期。 （2）.慢性萎缩缩性结结石性胆囊炎。 （3）.继发继发 性胆总总管结结石。 （4）.有上腹部手术术史。 （5）.体态态肥胖。 （6）.腹外疝。二、禁忌证证： 2、绝对绝对 禁忌证证： （1）.伴有严严重并发发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓积脓 、坏疽、穿孔等。 （2）.胆石性急性胰腺炎。 （3）.伴有急性胆管炎。 （4）.原发发性胆总总管结结石及肝内胆管结结石。 （5）.梗阻性黄疸。腹腔镜胆囊切除术二、禁忌证证： 2、绝对绝对 禁忌证证： （6）.胆囊癌。 （7）.胆囊隆起性病变变疑为为癌变变。 （8）.肝硬化门门静

14、脉高压压症。 （9）.中、后期妊娠。 （10）腹腔感染、腹膜炎。腹腔镜胆囊切除术手术中放置T管的目的胆道减压压预预防术术后胆漏预预防术术后狭窄及术术后经经T管处处理胆道残余 结结石。并发症 1、胆管损伤损伤 ：胆管损伤损伤 是腹腔镜镜胆囊切除手术术最 常见见、最严严重的并发发症之一。 2、血管损伤损伤 ：一类为类为 制造气腹和放套管针时针时 ，针针 尖损伤损伤 腹主动动脉、髂动髂动 脉或肠肠系膜血管引起的大 出血，屡有因套管针针穿刺引起死亡的报报道。 3、肠损伤肠损伤 ：肠损伤肠损伤 多为电为电 凝的误伤误伤 ，主要是电电 凝钩钩没有置于电视监视电视监视 画面而不被发现发现 ，术术后 出现现腹

15、痛、腹胀胀、发热发热 ，引起严严重的腹膜炎，其 病死率较较高。4、术术后腹腔内出血：损伤损伤 的部位主要是胆囊附近 的血管，如肝动动脉、门门静脉等及脐脐周穿刺时损伤时损伤 腹主动动脉或腔静脉。 5、皮下气肿肿：皮下气肿肿的原因，一是在制造气腹 时时，气腹针针没有穿透腹壁，高压压的二氧化碳进进入 皮下；二是因皮肤切口小，套管针针嵌得很紧紧而腹 膜的戳孔较较松弛，手术术中二氧化碳气体漏进进腹壁 皮下层层。 6、其他：如切口疝，切口感染以及腹腔脓肿脓肿 等。 并发症 预后 手术术引起的严严重并发发症和死亡很少见见，手术术 死亡率在50 岁岁以下的病人中约约0.1%，在50 岁岁以 上者为为0.5%。

16、手术术死亡常见见于术术前被认为认为 是危 险较险较 大的病人。约约95%的病例，手术术后症状可得 到缓缓解。预防1、普遍预预防 2、高危人群的预预防1、普遍预预防：目的是防止结结石形成。预预防胆固醇过饱过饱 和胆汁：肥胖者体内胆固醇过过 多，胆汁排出多。另一方面，肥胖患者应应用种种 方法减重，消耗体内脂肪组织组织 ，其中的胆固醇便 排入胆汁，也增加胆汁胆固醇量。避免肥胖有积积 极意义义。增加摄摄入钙钙和纤维纤维 素：DCA增加胆汁胆固醇分 泌，抑制胆汁酸合成限速酶的活性，诱导诱导 成核加 快。预防预防减少摄摄入饱饱和脂肪酸：食物中饱饱和脂肪酸 的减少不但可降低胆汁胆固醇含量，还还使胆汁 成核活性降低。定期进进餐和增加运动动2、高危人群的预预防：高危人群是指具有形成胆石危险险因素的人。年 龄龄增加、女性、多产妇产妇 、高脂血症等都是危险险因 素。除了年龄龄、肥胖、高脂血症的特征以外，高 危因素还还包括血清DCA增加、胆囊收缩缩减弱、胆 囊壁增厚。预防食疗方法 1、紫花苦菜红红糖汤汤：取紫花苦菜15g洗一遍，放入