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1、肝性脑病Hepatic encephalopathy肿瘤科三病区 2016-11-10病案导入v338 梁* 男 63岁v诊断：肝癌v患者肝癌综合治疗一年，2015-10-26入院继续治疗 ，全身皮肤巩膜黄染明显，入院后行护肝、营养对 症处理，10-29患者出现明显的躁动不安，继发意 识障碍，性格改变，行为失常，立即通知医生，行 保护性约束，补充精氨基酸后意识障碍时有发生。一、概述肝性脑病是由严重肝病引起的，以 代谢紊乱为基础的，中枢神经系统功能 失调的综合征，主要临床表现是意识障 碍、行为失常、昏迷。二、病因v大部分：肝硬化 占70%v小部分：重症病毒性肝炎中毒性肝炎药物性肝炎v更少见：原发
2、性肝癌妊娠急性脂肪肝 严重胆道感染暴发性 肝功衰竭三、诱因1、上消化道出血 2、大量排钾利尿 3、放腹水 4、高蛋白饮食 5、催眠镇静药麻醉药6、低血糖 7、便秘 8、尿毒症 9、外科手术 10、感染 四、发病机制 各种严重肝 病（肝硬化 、重症肝炎 ）毒性代 谢产物氨中毒、氨 基酸代谢失 衡干扰脑的能量 代谢，大脑功 能紊乱表现：意识障碍 ，性格改变，行 为失常，定向力 及计算力下降， 幻觉，狂躁，昏 睡，昏迷肝功衰竭门体侧支循环体循环入脑肝性脑病时血氨增高原因 低钾性碱中毒肠道、肾对氨的重吸收 含氮物质摄入过多，上消化道出血肠腔内氨生 成 低血容量与缺氧肾前性氮质血症 便秘毒物吸收过多 感
3、染组织分解增多 低血糖脑乏氧，氨毒性增加 镇静安眠药抑制大脑皮层功能血氨支链芳香芳香支链五、临床表现v前驱期：轻度性格改变；行为失常； 扑翼样震颤（）；脑电正常v昏迷前期：意识模糊；行为失常；扑翼样震颤（）；脑电异常v昏睡期： 严重精神错乱；扑翼样震颤 （）； 脑电异常v昏迷期：神志丧失；扑翼样震颤（）脑电明显异常；六、辅助检查1、血氨：静脉（4070微克/dl）动脉（静脉的0.52倍） 2、脑电图检查（节律变慢） 3、诱发电位（视觉、嗅觉、躯体感 觉） 4、心理智能测验：定向力、计算力七、诊断依据1、严重肝病和/或广泛门体侧支循环 2、精神错乱，昏睡或昏迷 3、肝性脑病的诱因 4、明显肝功损
4、害/血氨增高 5、扑翼样震颤 6、脑电改变八、治疗要点1、清除诱因治疗上消血，避免大量放腹 水 2、减少肠内毒物的生成和吸收 3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨 基酸代谢失衡 4、其他对症治疗 ：防治脑水肿；纠正离子 紊乱；补充热量及体液 5、肝移植减少肠内毒物的生成和吸收v饮食禁蛋白，供给足够的热量；神志转 清后，逐渐增加蛋白量v灌肠/导泻清洁洗肠/弱酸液洗肠乳果糖口服/灌肠v抑制肠菌生长甲硝唑/新霉素：口服/保 留灌肠促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代 谢失衡降氨药物支链氨基酸六合氨基酸（禁用复方氨基酸）GABA/BZ复合物拮抗剂氟马西尼人工肝血液灌流，清除毒物谷氨酸钾/钠；精氨酸；门冬
5、氨酸鸟氨酸（雅博思）九、预后诱因明确者肝功能好，分流术后高蛋白饮食者v腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝 功能很差v暴发性肝功能衰竭者好差护理评估v评估什么？诱发因素、主要症状和特点、心理状态意识状态、营养状况、皮肤粘膜、腹部体征 、神经系统检查血氨、脑电图、简易智力测验护理诊断v意识模糊：与血氨增高，干扰脑细胞能量代 谢和神经传导有关。v 照顾者角色困难：与病人意识障碍、照顾者 缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。护理措施v意识模糊:1)严密观察病情变化:意识障碍程度、生命体 征、定期复查血氨、肝肾功能、电解质。2）加强临床护理，提供情感支持。3）去除和避免诱发因素 4）合理饮食5）用药护理6）
6、昏迷病人的护理v避免应用催眠镇静药、麻醉药等。v避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重 的呕吐和腹泻。v防止感染v禁止大量输液v保持大便通畅，防止便秘。v积极预防和控制上消化道出血v禁食或限食者，避免发生低血糖。v发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量 、高维生素饮食，以碳水化合物为主要食物 。v神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，每20g，以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40- 50g/d，以植物蛋白为好。v应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，两者比例应根 据血清钾、钠浓度和病情而定。v应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与 碱性溶液配伍使用。v乳果糖应用时从小剂量开始。v大量输注葡萄糖时，警惕
7、低血钾、心力衰竭 、肺水肿。v病人仰卧位，头偏向一侧。v保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。v作好口腔、眼部、皮肤的护理。v 尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜 色、气味。v 给病人做肢体被动运动。v照顾者角色困难1）评估照顾者存在的困难和应对能力2）给照顾者提供各种社会支持3）协助照顾者制定照顾计划评价v去除诱发因素，病人神志清醒、生命体征平稳、未 受伤v照顾者主动参与制定和实施照顾计划v 其他护理诊断v营养失调：低于机体需要量 与肝功减退、消化吸 收障碍、控制蛋白摄入。v活动无耐力：与肝功减退、营养摄入不足有关。v有感染的危险：与长期卧床、营养失调、抵抗力低 下有关。v知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。
