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1、社区艾滋病病例随访管理寮步镇社区卫生服务中心社区艾滋病随访服务对象l社区内感染HIV的常住居民；服务项目疫情报告和 防制信息管理病例社区管理自愿咨询服务健康教育 和外展服务针对阳性者针对大众、重点人群病例镇疾控管理在市疾病预防控制机构指导下，对艾滋病病例建立档 案，定期追踪随访，提供症状监测、行为促进、治疗 依从性监督、转诊、支持与关怀和心理干预等社区管 理服务，并及时记录随访情况，防止或降低HIV二代 传播发生。HIV感染者随访每半年1次，艾滋病病例 每季度1次；对HIV抗体阳性孕产妇所生婴儿应建档 定期随访。为HIV/AIDS病例提供CD4+T淋巴细胞水平免费监测 、抗病毒和抗机会性感染减
2、免费治疗、结核病免费筛 查及关怀救助等转介服务，告知需转介的机构或组织 及转介程序，做好相关记录。l随访目的l如何随访l随访内容l注意事项主要内容一、随访目的l了解和评价健康状况，评估需求， 做适时转介l防止或降低HIV二代传播发生。二、如何随访lHIV感染者随访每半年1次，艾滋病病例每季度 1次；l预约、让感染者/病人主动上门，专业医生上 门服务，电话随访l面对面随访为主，电话随访为辅。n填写个案随访表n行为促进、需求评估n根据需求、提供转介服务n治疗依从性监督n孕产妇随访管理CD4检测抗病毒治疗结核治疗美沙酮母婴传播阻断性病防治关怀救助三、随访管理内容卡片编号：唯一的，从网上导出 随访状态
3、：随访(第_次) ：本次随访到失访（此次随访结束）：开展随访，但没随访到查无此人（以后无需随访）：只能首次随访时能填写 。提示首次随访时需要注意病例信息的真实完整性，否 则造成后续随访困难。（一）个案随访表填写患者姓名： (患儿家长长姓名： ) 身份证证号：性别别：男 女身份证证号码码要尽可能获获取，后续续的CD4检测检测 和减免治疗疗均需提供真实实身份才能 获获得。联联系电话电话 ： 最好能同时时留几个电话电话 ，如手机、座机、或者亲亲属电话电话 （知情同意）。 电话电话 可能会随时时更改，告诉诉病例，如果电话电话 更改，主动动与你或者CDC医生联联系 。现现住地址(详详填)： 省 市 县（
4、区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 一定要详细填写 ，现住址发生变动及时订正。是否已死亡： 是（死亡日期：_ 年_月_日） 否（跳至下一栏栏） 死亡时时病程阶阶段： 艾滋病病毒感染者 艾滋病病人 主要死因： 艾滋病 自杀杀 吸毒过过量 其他(请请注明)（死亡个案随访访到此结结束）过去6个月有无以下临床表现(可多选)： 无不适临床表现 原因不明发热持续1个月及以上 原因不明腹泻持续1个月及以上 最近3个月内体重下降10%以上 成人鹅口疮反复发作的单纯疱疹 半年内活动性肺结核或/和肺外结核 其他艾滋病相关性疾病_(请注明)病程阶阶段：艾滋病病毒感染者 艾滋病病人（艾滋病确诊诊日期：_年_月_ 日
5、）当前配偶/固定性伴感染状况：无配偶/固定性伴 未查查/不详详 阴性 阳性 检测结检测结 果不确定有无HIV阳性子女： 无子女 未查查/不详详 无阳性子女 有阳性子女 检测结检测结 果不确定现现在是否为为同伴教育员员： 是 否过过去3个月，是否每次发发生性行为为都用安全套： 是 否 未发发生性行为为 如果回答“否”，在最近3个月有_人与您有过过性行为为？ 过过去3个月，是否共用过过注射器注射毒品： 是 否 未注射吸毒行为为 如果回答“是”，在最近3个月有_人与您共用过过注射器？ 过过去3个月，是否参加针针具交换换： 是 否 未注射吸毒行为为 如果回答“是”，在最近3个月交出针针具_支/换换回针
6、针具_支？若为为育龄妇龄妇 女，完成如下问题问题 （若为为非育龄妇龄妇 女，以下三项项不选择选择 ）： 过过去3个月 ， 是否采取避孕措施： 是 否 是否怀怀孕： 是 否 是否分娩： 是(活产产 个/死产产 个) 否 过过去6个月您或您的家庭是否获获得过过来自亲亲戚、朋友以外的其他组织组织 (包括政 府和非政府组织组织 )或个人的关怀怀、支持和服务务： 宣传传咨询询（宣传传材料、咨询询服务务）：是（获获得安全套_个/获获得宣传传材 料_份） 否 药药物提供（提供抗机会性感染药药物）：是 否 关怀怀救助（经济经济 支持、生活帮助）： 是 否过过去6个月是否接受过结过结 核病筛查筛查 ： 是（肺结
7、结核 肺外结结核 未患结结核 结结果不清楚 ）否目前是否接受抗病毒治疗疗： 是（抗病毒治疗编疗编 号：） 否目前是否接受社区美沙酮维酮维 持治疗疗： 是（社区美沙酮维酮维 持治疗编疗编 号:） 否 自上次随访访以来，做过过CD4+检测检测 次（最近一次CD4+检测结检测结 果： _个/l； 检测检测 日期：_年_月_日） 随访执行单位： 随访责任人： 随访日期： 年 月 日 备注：随访表填写注意事项l信息真实完整l逻辑查错l痕迹资料管理：有网报条件的社区，随访后及时录入数据，原件 留底存档。l无论病情如何，无论免疫力水平的高低，感染者和病人均有可能 通过高危行为将HIV传播给他人。l感染者、病
8、人有高危行为时，可能再次感染，成为HIV多重感染 者，或者合并其他感染，导致疾病加速进展或病情恶化。1、行为干预（1）推广使用/免费发放安全套促进安全性行为（夫妻性伴双方 均为阳性时，性行为也需采取安全措施，即正确使用安全套）。（2）转介社区美沙酮维持治疗、针具交换减少吸毒/共用针具吸 毒 （3）宣传教育：设置宣传栏和摆放宣传资料，通过播放影音制品， 张贴宣传画、发放宣传册等。（二）行为促进，需求评估2、需求评估通过与感染者/病人的接触，了解病人的需求并提供针对 性的咨询和帮助。感染者/病人最常见的需求：心理支持：紧张、自卑、自闭等 家庭护理：预防家庭内的传播、与家人和谐相处营养支持：营养状况
9、影响疾病进展和治疗效果 同伴教育/互助：“同病相怜”就业等帮助：失业、无业，经济注意：力所能及，不要承诺超出能力之事二、行为促进，需求评估lCD4检测l抗病毒治疗（CD4+T淋巴细胞500个/mm3）l结核治疗l美沙酮（部分镇有美沙酮门诊部）l母婴传播阻断l性病防治l关怀救助、非政府组织 所有的转介都需做好记录。（三）提供转介服务对HIV抗体阳性孕产妇所生婴儿建档定期随访，提供预防保 健服务。主要内容包括： 孕产妇的转介按照东莞市承办2014年省政府民生实事广 东省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作实施方 案（东卫2014 57号）执行。 婴儿随访： 喂养方式监督：首选人工喂养；如果不能人
10、工喂养，母 乳喂养6个月时断奶；杜绝混合喂养； 生长发育监测：同正常儿童 疫苗接种：活疫苗，如结核（卡介苗）、麻疹、脊髓 灰 质炎疫苗暂缓接种； HIV抗体检测：12个月、18个月检测抗体； 加强营养指导：钙、铁、锌、维生素A、维生素D营养状 况，辅食添加。（四）阳性孕产妇随访管理依从性：按时按量服药，按时复诊1、正确服药必须每日都要按时按量服药，不能擅自停药；如果漏服，尽快服用下一次药物，但不要加倍服用；不要将自己的药分给他人服用。每人都有自己的治疗方案 和治疗剂量。 2、一些可帮助患者提高依从性的方法 闹钟提醒(手表或者手机提醒)； 与其他容易方便记忆的行为相联系； 建议在家中或者时常出现
11、的地方留有提醒装置； 把药物放在容易看见的地方； 鼓励患者与其他人分享自己保持良好依从性的经验。（五）治疗依从性监督3、一些基本事实抗病毒药物是可以救命的药，但你的生命决定于你是否每日 都能按时按量服药；抗病毒治疗并不能治愈艾滋病，也不能防止将病毒传染给他 人，因此你必须坚持继续服药，仍然必须要使用安全套，进 行安全的性行为；终身服药并且有良好的依从性才能保证治疗的成功；抗病毒药物很可能会带来副反应。大多数副反应会自行消失 ，有些副反应可以通过调整饮食或其他药物来缓解。如果想停药，需要向专门的HIV 医生咨询并得到认可如果服药不规范（不遵守服药方法），病情会继续恶化。这 种情况不一定会在短期内
12、出现，可能会需要几周、几个月甚 至几年。四、注意事项尊重：知情同意，关系平等，关注求询者的受益，不要对 诸如性取向、职业等非直接的个人信息作出过多的反应。不评判：不要以教育者自居，要求求询者必须如何做；对 求询者的过去、现在或将来可能的行为不进行道德评判启发与自我决策：助人自助坚持职业关系：情感、利益保密（一）遵循咨询的基本原则怎样做好保密工作？ 咨询环境相对独立； 在未得到本人同意前，不得向无关人员透露 病人患病情况及相关资料，尤其不能作谈笑 内容； 随访时以普通人的身份出现； 无论是在私宅还是公共场所，不与他人讨论 病人个人资料； 注意细节。l市CDC提供技术支持、督导（二）与市CDC沟通协调谢谢您的聆听
