《酸碱平衡和酸碱平衡紊乱》由会员分享，可在线阅读，更多相关《酸碱平衡和酸碱平衡紊乱（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第三节第三节 单纯型酸碱平衡紊乱单纯型酸碱平衡紊乱NaHCO3H2CO3pH=pKa + lg原发性减少代酸原发性增多代碱原发性减少呼碱原发性增多呼酸致病因素原发性NaHCO3 NaHCO3/ H2CO3 20/1pH7.35Metabolic Acidosis (Metabolic Acidosis (代酸代酸) )定义:原因和机制1. 肾脏排酸保碱功能障碍（肾功能衰竭、碳酸酐酶抑制剂） 2. HCO3- 直接丢失过多（严重腹泻、肠道引流等） 3. 代谢功能障碍（乳酸酸中毒、酮症酸中毒）4. 酸性物质摄入过多（如阿司匹林） 5. 高钾血症AG增大型代酸：多见于代谢功能障碍所致的酸中毒正常UC
2、Na+UAHCO3-Cl-AG增大型 UCNa+UAHCO3-Cl-AGAGAGAGCl-Cl-AGAGAG增大、Cl - 正常、HCO3- 特点AG正常型UCNa+UAHCO3-Cl-AG正常型代酸： HCO3- 直接丢失；肾功能衰竭；Cl - 、HCO3- 特点正常UCNa+UAHCO3-Cl-Cl -Cl -AGAG继发性改变原发性改变代偿调节血钾NaHCO3/ H2CO3 20/1致病因素 体内CO2原发性 H2CO3pH7.35Respiratory Acidosis Respiratory Acidosis （呼酸）（呼酸） 定义:病因和机制 CO2排出障碍各种疾病所致肺通气功能障
3、碍 CO2吸入过多通风不良的环境、呼吸机使用不当HCO3-继发性改变原发性改变代偿调节碳酸氢盐缓冲系统无效；CO2H2CO3H2OCO2H2O+CAH2CO3H+HCO3-+Cl -Cl -H bHHbH bO2O2O2呼 酸HCO3- +“宁酸勿碱”v 抑制心肌收缩力v 心律失常v 血管对儿茶酚胺的反应性降低1. 心血管系统酸中毒对机体的影响：2. 中枢神经系统v呼酸比代酸更显著CO2 透过血脑屏障，中枢酸中毒更明显 ； CO2 扩张脑血管，易致颅内压升高。表现：中枢系统功能抑制3 3、HyperkalemiaHyperkalemia * *酸中毒 高钾血症1. 通过细胞内外离子交换,使细胞
4、外H+进入细胞内,而细胞内K+进入细胞外,血钾升高；2. 肾小管上皮细胞内H+增多，K+减少，故H+ Na+交换，K+ Na+交换, 排H+增多，排K+减少，使血钾升高。NaHCO3/ H2CO3 20/1酸丢失或碱性物质摄入原发性 NaHCO3pH 7.45Metabolic Alkalosis Metabolic Alkalosis （代碱）（代碱） 定义:氯化物抵抗性代碱无低氯血症 低血症钾 原发性/继发性醛固酮增多症 碱性物质摄入过多：输碱过多氯化物反应性代碱因低氯血症 丢失过多胃酸 速尿等使用不当经肾失氯 低氯如何碱中毒病因和机制胃 酸 丢 失代碱肠壁上皮细胞无法分解 H2CO3，生
5、成H+返回血液； 使胃壁细胞生成的并返回 入血中的HCO3-无法中和经胃液失钾大量胃液丢失低钾性碱中毒等渗性脱水继发性醛固酮低钾性碱中毒速尿髓袢升支粗段NaCl重吸收远端尿液流速加快H分泌HCO3重吸收代碱低钾血症有效循环 血量RAA系统激活醛固酮分泌保Na排K致密斑 NaPaCO2，血钾继发性改变原发性改变（因缺氧而代偿有限 ）代偿调节通气过度 CO2排出原发性 H2CO3 NaHCO3/ H2CO3 20/1pH 7.45Respiratory Alkalosis Respiratory Alkalosis （呼碱）（呼碱） 定义:通气过度：初入高原、高热人工呼吸机使用不当病因和机制继发性
6、改变原发性改变代偿调节CO2H2O+CAH2CO3H+ + HCO3-Cl -H bHHbH bO2CO2H2CO3H2OHCO3-+Cl -呼 碱1. 中枢神经系统v 缺氧和抑制性神经递质生成v呼碱比代碱更显著碱中毒对机体的影响2. 神经肌肉兴奋性增强机制：pH，血中游离Ca2+手足搐搦 (Carpopedal Spasm) 伴低钾时症状被掩盖4氧离曲线左移，血红蛋白不易 释放氧，组织缺氧更严重。3. 低钾血症第四节 混合型酸碱平衡紊乱(Mixed acid-base disturbance) 同一病人体内有两种或两种以上的酸碱平衡紊乱同时存在。二、混合性酸碱平衡紊乱的判断（一）代偿调节的方
7、向性1、PaCO2与HCO3变化方向相反者为酸碱一致性混合性酸碱平衡紊乱2、PaCO2与HCO3变化方向一致者为酸碱混合性酸碱平衡紊乱1. 呼酸并代酸原因： (1) 呼吸心跳骤停 (2) 慢阻肺并发休克代谢性因素呼吸性因素均朝酸性 变化HCO3 - PaCO2 pH（A mixed respiratory acidosis- metabolic acidosis） 2. 呼碱并代碱原因： (1) 发热伴呕吐 (2) 肝硬化腹水大剂量利尿剂代谢性因素呼吸性因素均朝碱性 变化HCO3 - PaCO2pH（A mixed respiratory alkalosis -metabolic alkalo
8、sis）3. 呼酸并代碱原因： (1)慢性肺心病呕吐 (2)慢性肺心病排钾型利尿剂使用不当代谢性因素呼吸性因素HCO3 - PaCO2pH不定（A mixed respiratory acidosis-metabolic alkalosis）4. 呼碱并代酸原因： (1) 慢性肝衰肾衰 (2) 感染性休克代谢性因素呼吸性因素HCO3 - PaCO2pH不定（A mixed metabolic acidosis - respiratory alkalosis ）5. 代酸并代碱原因： (1) 急性胃肠炎剧烈上吐下泻 (2) 肾衰呕吐代谢性因素呼吸性因素HCO3 - PaCO2pH均不定（A mi
9、xed metabolic acidosis - metabolic alkalosis） 呼酸+代酸+代碱呼碱+代酸+代碱三重性（二）代偿预计值（书上p68 表4-5）以代谢性酸中毒为例：原发性变化：HCO3- 继发性代偿：PaCO2 代偿公式 PaCO2 1.2 HCO3- 2一肾功能衰竭患者因无尿放置了导尿管，两天后出 现发热，尿中含有大量白细胞和细菌。血气检查为： pH7.32， PaCO2 20mmHg， HCO3- 10mmol/L原发性紊乱：代谢性酸中毒HCO3-降低24-10=14mmol/L PaCO2应降低141.2=16.8 2单纯性代谢性酸中毒时,PaCO2应为(40-
10、16.8)2=21.225.2mmHg该患者PaCO2为20mmHg代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒分析判断酸碱平衡紊乱的方法一、单纯性酸碱平衡紊乱的判断1、根据pH或H的变化，可判断是酸中毒还是碱中毒pH7.45 碱中毒2、根据病史和原发性平衡紊乱判断为呼吸性还是代谢性平衡紊乱如原发PaCO2升高，引起pH降低称为呼吸性酸中毒3、根据代偿情况可判断为单一性酸碱平衡紊乱还是混合性酸碱平衡紊乱代偿规律（1）代谢性酸碱平衡紊乱主要靠肺代偿（2）呼吸性酸碱平衡紊乱主要靠肾代偿（3）单一性酸碱平衡紊乱继发性代偿变化与原发性平衡紊乱同向，但不会超出代偿限度某肝性脑病患者，血气分析如下：pH7.47， HCO
11、3- 19mmol/L， PaCO2 27 mmHg，其酸碱失 衡类型为 A、代酸B、代碱C、呼酸D、呼碱E、混合性碱中毒D、呼碱 若为慢性呼碱： HCO3- =0.5x PaCO2 2.5所以 理论HCO3- = 15 20 mmol/L，实际值在此范围内， 故为单纯型呼碱若为急性呼碱： HCO3- =0.2x PaCO2 2.5所以 理论HCO3- = 18.9 23.9 mmol/L，实际值在此范围内， 故为单纯型呼碱溃疡病并发幽门梗阻患者，反复呕吐入院， 查：pH7.49，PaCO248 mmHg HCO3- 36mmol/L ，其酸碱失衡类型为A、代酸B、代碱 C、呼酸 D、呼碱 E
12、、以上均不正确B、代碱若为单纯代碱： PaCO2 =0.7x HCO3- 5所以 理论PaCO2 = 43.4 53.4 mmol/L ，实际值在此范围 内， 故为单纯型代碱。肺心病患者，因肺部感染入院，查： pH7.33，PaCO270mmHg，HCO3-36mmol/L ，其酸碱失衡类型为：A、代酸B、代碱C、呼酸D、呼碱E、混合性酸中毒C、呼酸 若为急性呼酸： HCO3- =0.1x PaCO2 1.5所以 理论HCO3- = 25.5 28.5 mmol/L，实际值超过此范围内， 故为呼酸并代碱若为慢性呼酸： HCO3- =0.35x PaCO2 3所以 理论HCO3- = 31.5
13、37.5 mmol/L，实际值在此范围内， 故为单纯型慢性呼酸心跳呼吸骤停复苏后患者，查： pH7.15， HCO3-16mmol/L， PaCO2 50mmHg，其酸碱 失衡类型为A、代酸B、代碱C、呼酸D、呼碱E、以上均不正确E、以上均不正确若为单纯代酸： PaCO2 =1.2x HCO3- 2所以 理论PaCO2 = 28.4 32.4 mmol/L ，实际值超过此范 围， 存在原发性PaCO2增多的情况，故为代酸伴呼酸。某糖尿病患者，血气分析结果如下：pH 7.30, PaCO2 34 mmHg, HCO3- 16 mmol/L, Na+ 140 mmol/L, Cl- 104 mmo
14、l/L, K+ 4.5 mmol/L, 应诊断为A AG正常性代酸 B AG增高性代酸 C AG增高性代酸合并代碱 D AG正常性代酸合并呼碱BAG =140-104-16= 20 mmol/L ， AG= 20 -122 = 82 mmol/L HCO3- =24-16=8 mmol/L若HCO3- =AG，即实测HCO3- = 24-AG，说明 HCO3- 减少全是由于酸根增加后消耗所致，所以为单纯型AG增高型代 酸。 若实测HCO3- 24-AG则合并代碱。治疗代酸的首选药物是：A 乳酸钠 B 碳酸氢钠C 三羟甲基氨基甲烷(THAH) D 枸橼酸钠 E 磷酸氢二钠BA 酸中毒时酸性尿 B
15、 酸中毒时碱性尿C 碱中毒时碱性尿 D 碱中毒时酸性尿E 酸碱正常时酸性尿严重失血性休克时可出现严重窒息时可出现急性胃肠炎致严重腹泻时可出现长期禁食所致低血钾时可出现AAAD8岁男孩，频繁腹泻4天。就诊时，表情淡漠，反 应迟钝, 皮肤弹性下降，眼球下陷脉搏114次/分， 血压90/60mmHg，呼吸深快，26次/分，血球比积 58（正常38%），两肺 (-)，腹软无压痛，血浆 pH 7.13, HCO3- 6mmol/L, PaCO2 18mmHg, K+ 2.8 mmol/L。入院后，静输5葡萄糖700ml, 内含20 mmol KHCO3和110 mmol NaHCO3, 一小时后呼吸停止，脉搏消失，心前区可闻弱而快的心音，复苏未成 功。试问：1 该病孩发生了哪些水、电解质和酸碱平衡紊乱？依据有哪些？2 试分析其死亡的可能原因。
