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1、内分泌科病例讨论2016.5 患者XXX，男，27岁，由家人送入急诊室。因“乏力、纳 差2天，腹痛、呕吐半天”就诊。近2天发现患者诉乏力， 纳差。今晨患者不能起床，主诉腹痛，呕吐3次。还需补充哪些病史1型糖尿病病史3年，平时不规则胰岛素降糖治疗，血糖波动较大。近5天感咽痛，稍咳嗽。饮水量较前增多。否认其他重大疾病史，否认服用其他药物或毒物 史。腹痛为脐周痛为主，呕吐为为内容物，无呕血。无尿频、尿急、尿痛，尿量多。今日大便一次，成形。体温36.8 脉搏105次/分 呼吸25次/分 血压 95/65mmHg 神志欠清，嗜睡，深大呼吸还需补充哪些病史无怕热、多汗，无心慌，无手抖无高血压病史。平时不监
2、测血压否认饮酒史，否认服用其他药物史今晨起时神志清，可对话。无肢体抽搐。未发现单侧肢体无力无头痛，无喷射性呕吐体格检查应该注意什么皮肤呈脱水貌无颈项强直无神经定位体征咽部体检不配合。心肺系统检查无其他异常腹部无膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，可闻及肠鸣音该患者还可能有的典型体征是什么 ？ 呼吸烂苹果味初步诊断糖尿病性酮症 酸中毒昏迷 1型糖尿病呼吸道感染临床上对原因不明的恶心、呕吐、失水、休 克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味、血压 低、尿量多者，不论是否存在糖尿病病史， 均应想到糖尿病酮症酸中毒的可能鉴别诊断昏迷鉴别其他类型糖尿病昏迷低血糖昏迷-高渗高血糖综合征-乳酸酸中毒-其他疾病所致昏迷血糖低
3、于2.8mmol/l无酸中毒样大呼吸，血糖往往更高，达 到或超过33.3mmol/l，有效血浆渗透压 320mOsm/l，尿酮体阴性或弱阳性往往有慢性缺氧性疾病，肝肾功能障碍、 饮酒，或服用双胍类，尤其是苯乙双胍类 病史，血乳酸5mmol/l，阴离子间隙 18mmol/l（尿毒症、脑血管意外、脑炎、中毒等） 需注意有时糖尿病酮症酸中毒与其他所致昏迷疾 病共存的可能有效血浆渗透压（mOsm/L）=2（Na+K+)+血糖阴离子间隙AG=Na+Cl-+HCO3- AG的正常值为10-14mmol/l，平均值为12mmol/l腹痛鉴别右侧肺炎、急性心梗急性胰腺炎、急性胆囊炎、阑尾炎、消化性溃疡穿 孔、
4、 急性胃肠炎等应该立即进行哪些检验 ？静脉血糖血气分析尿常规血常规大便常规电解质、肾功能淀粉酶心肌标志物肝 功 能末梢 血糖甲状腺功能应该立即进行哪些检查 ？全胸片腹部B超头颅CT肺部CT头颅MRI心电图该患者末梢血糖Hi，可排除以下哪种疾病低血糖昏迷糖尿病酮症酸中毒高渗高血糖综合征 糖尿病乳酸性酸中毒该患者尿常规示酮体4+，酮体包括什么草酰乙酸-羟丁酸 乙酰乙酸 丙酮该患者尿常规示酮体4+，提示以下哪种疾病低血糖昏迷糖尿病酮症酸中毒高渗高血糖综合征 糖尿病乳酸性酸中毒该患者血气分析示PH7.01，PCO2 10mmhg，HCO3 3mmol/l,ABE 1.0mmol/l,SBE 1.0mm
5、ol/l,乳酸 1.0mmol/l， 可排除以下哪种疾病低血糖昏迷糖尿病酮症酸中毒高渗高血糖综合征糖尿病乳酸性酸中毒该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯 94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l， 尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，可排除以下哪种疾 病低血糖昏迷糖尿病酮症酸中毒高渗高血糖综合征 糖尿病乳酸性酸中毒该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯 94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l， 尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，结合前面检查，
6、以 下哪个不是患者高钾原因厌食、呕吐血液浓缩 肾功能减退时K+滞留 酸中毒致K+从细胞内转移到细胞外 胰岛素作用不足 渗透性利尿该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯 94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l， 尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，结合前面检查，患 者肾功能异常原因是什么肾灌注量减少严重失水 血容量减少 微循环障碍该患者血常规示WBC 11.1109, N 85%，是否一定提 示感染是 否进一步诊断 糖尿病酮症酸中毒昏迷 1型糖尿病 电解质紊乱 急性肾功能不全 呼吸道感染根据实验室结果，DKA诊断依据是什
7、么 如血糖11.1mmol/l,伴酮尿和酮血症，血 PH7.3及（或）血碳酸氢根15mmol/l， 可诊断为DKA该患者酸中毒严重程度如何？DKA分度糖尿病酮症酸中毒轻度：PH7.3,和/或碳酸氢根15mmol/l中度：PH7.2,和/或碳酸氢根10mmol/l重度：PH7.1,和/或碳酸氢根5mmol/l该患者治疗原则是什么？糖尿病酮症酸中毒尽快补液以恢复血容量,纠正失水状态降低血糖纠正电解质及酸碱平衡积极寻找和消除和诱因，防治并发症，降低 病死率补液的原则是什么？注意监测血压、心率、尿量、末梢循环等情况调整输液方案补液补液糖尿病酮症中毒先快后慢先盐后糖补液量补充胶体按体重的10%估计1-2
8、小时内输入0.9%氯化钠1000-2000ml，前4小时输入所计算 失水量的1/3，余下24小时补入先用0.9%氯化钠，血糖降至13.9 mmol/L后改用5%葡萄糖有低血压或休克，快速输液升压无效者可用胶体溶液胰岛素治疗的原则是什么？胰岛素治疗中要加强血糖监测，及时处理可能发生的低血糖胰岛素治疗胰岛素治疗糖尿病酮症中毒种类初始剂量使用方法血糖下降速度持续静滴，必要时可静脉注射首次负荷剂量1020U短效胰岛 素短效胰岛素0.1U/kg/h每小时3.9 6.1mmol/L为宜补碱的原则是什么？纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调糖尿病酮症中毒慎重补碱补碱不易过多、过快补碱方法等渗碳酸氢钠（1.25-
9、1.4%）溶液或将5%碳酸氢钠84ml加 注射用水至300ml配成1.4%等渗液，一般仅给1-2次补碱指征：pH 7.1，HCO3 5 mmol/L补碱过多、过快，可产生不利影响，包括 脑脊液反常性酸中毒加重，组织缺氧加重 ，血钾下降和反跳性碱中毒补钾的原则是什么？纠正电解质失调纠正电解质失调糖尿病酮症中毒积极补钾补钾应根据血钾和尿量定期监测血钾和尿量血钾正常或降低，尿量40ml/h ，立即补钾血钾高于正常或尿量30ml/h ，暂缓补钾DKA纠正后常规口服补钾数天还应注意什么？m休克m严重感染m 心力衰竭、心律失常m肾衰竭m脑水肿m预防吸入性肺炎处理诱发病和防治并发症处理诱发病和防治并发症糖尿病酮症中毒m良好的护理是抢救DKA的重要环节护理护理糖尿病酮症中毒密切观察病情，防止病情恶化密切监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、酸碱、电解质等指标补液，鼓励大量饮水皮下、静脉使用短效或超短效胰岛素治疗注意电解质平衡有感染等诱因应对症治疗尿酮转阴后可按常规糖尿病治疗治疗小结治疗小结糖尿病酮症中毒谢 谢 .
