新生儿黄疸的诊断与治疗

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1、LOGO新生儿黄疸的诊断与治疗广州市儿童医院广州市妇女儿童医疗中心关于新生儿黄疸的若干问题广州市妇女儿童医疗中心关于新生儿黄疸的若干问题1.新生儿胆红素代谢特点衰老的红细胞的 分解代谢80%无效的 血红素形成 （旁路）网状内皮系统肝脏肝内血红素 组织血红素胆红素+血浆白蛋白-血液内胆红素+Y、Z蛋白结合作用结合胆红素毛细胆管光 面 内 质 网结合胆红素重吸收后 90%肠 肝 循 环-肝细胞葡萄糖醛酸90%O-葡萄糖结合物O-木糖结合物-肠腔细菌作用尿胆原80% 排出10%肾脏门V尿：尿胆原 （0-4mg/d）粪：尿胆素（40-280mg/d）图 正常胆红素代谢1020% 尿胆原Conjugat

2、ed bilirubinBile ductIntestinal tract Urobilinogen StoolStool新生儿肝新生儿肝 炎炎 Neonatal Neonatal hepatitishepatitis先天性胆道闭先天性胆道闭 锁锁Congenital Congenital atresia of the atresia of the bile ductsbile ducts新生儿溶血新生儿溶血病病Hemolytic Hemolytic disease of disease of newbornnewborn 新生儿败血新生儿败血症症Neonatal Neonatal septi

3、cemiasepticemiaUnconjugated Unconjugated bilirubinbilirubin- GlucuronidaseGlucuronidase肝细胞肝细胞 摄取摄取 结合结合Hb Hb 未结合胆红素未结合胆红素 Unconjugated bilirubinUnconjugated bilirubinBacteriaBacteria肠肝循环（Enterohepatic circulation）新生儿胆红素代谢的特点新生儿胆红素代谢的特点广州市妇女儿童医疗中心关于新生儿黄疸的若干问题2.胆红素对机体的利与弊广州市妇女儿童医疗中心有关胆红素对机体的利弊v胆红素具有神经

4、毒性 v胆红素影响肺表面活性物质的生物活性 v胆红素是一种抗氧化物质，具有清除体内自由基 的生理功能广州市妇女儿童医疗中心关于新生儿黄疸的若干问题3.新生儿黄疸诊断标准和诊断思路广州市妇女儿童医疗中心新生儿黄疸诊断标准黄疸检测血清胆红素生理性黄疸 生后23d出现35d加重23周消退 总胆红素220.6(256.5)mol/L每日增加85mol/L 一般状况良好，无其他临床表现病理性黄疸 生后24h内出现的黄疸 总胆红素220.6(256.5)mol/L 胆红素每日增加85mol/L血清结合胆红素34mol/L 黄疸持续时间2周(早产儿4周) 或黄疸退而复现临床观察 动态随访进一步分析黄疸原因广

5、州市妇女儿童医疗中心新生儿黄疸诊断思路黄疸总胆红素和直接胆红素测定生理性黄疸病理性黄疸直接胆红素升高为主间接胆红素升高为主新生儿败血症 TORCH感染 先天性胆道闭锁 新生儿肝炎 胆汁淤积综合征 胆总管囊肿 半乳糖血症等血型鉴定、Coombs试验Coombs阳性Coombs阴性同族免疫母子血型不合溶血血细胞压积检查正常或降低升高红细胞形态、网织红细胞高血粘滞度综合征 红细胞增多症异常正常酶学检查、血红蛋白电泳等异常正常球形红细胞增多 口形红细胞增多 椭圆形红细胞增多等G-6-PD缺乏症 丙酮酸激酶缺乏症 地中海贫血等血管外出血：头颅血肿、皮下出血 肠肝循环增加：幽门狭窄、肠梗阻等胎粪排出延迟

6、代谢异常：呆小病、半乳糖血症等 药物或激素：母乳性黄疸等 其他：窒息缺氧、酸中毒、感染等广州市妇女儿童医疗中心关于新生儿黄疸的若干问题4.新生儿黄疸诊疗路径广州市妇女儿童医疗中心Algorithm for the management of jaundice in the newborn nursery广州市妇女儿童医疗中心关于新生儿黄疸的若干问题5.新生儿黄疸干预标准广州市妇女儿童医疗中心新生儿黄疸干预标准v一般以血清总胆红素205.2(或220.6)mol/L，间 接胆红素增高为主，进行光疗，342.0mol/L为 换血标准。 v近年来发现按总胆红素标准存在过度治疗和治疗 不足的情况。 v

7、2004年美国儿科学会提出小时胆红素值超过第95 百分位即为异常，应给予干预，并列出光疗与换 血的小时胆红素列线图，便于临床使用。 v2000年儿科分会新生儿学组制订了早 期新生儿黄疸干预推荐方案。广州市妇女儿童医疗中心足月新生儿黄疸干预标准胆红素mol/L(mg/dl)时龄考虑光疗光疗光疗失败换血换血24103 (6)154 (9)205 (12)257 (15)48154 (9)205 (12)291 (17)342 (20)72205 (12)257 (15)342 (20)428 (25)72257 (15)291 (17)376 (22)428 (25)广州市妇女儿童医疗中心早产儿黄

8、疸干预标准胎龄 出生体重胆红素mol/L(mg/dl)出生24h48h72h光疗换血光疗换血光疗换血28w178686120861201201541201541711000g(15)(57)(57)(79)(7)(910)31w17103861541031541371521541882571500g(16)(59)(69)(813)(9)(1115)34w17103861711031711712571712052572912000g(16)(510)(610)(1015)(1012)(1517)36w17120861881202052052912052392743082500g(17)(511

9、)(712)(1217)(1214)(1618)广州市妇女儿童医疗中心Hour-specific bilirubin nomogramTerm and near term well newborns广州市妇女儿童医疗中心关于新生儿黄疸诊断、干预标准存在的问题v适于我国新生儿的黄疸诊断标准？ v胆红素值达到多少作为干预标准？ v怎样杜绝过度治疗和治疗不足？广州市妇女儿童医疗中心关于新生儿黄疸的若干问题6.经皮胆红素测定广州市妇女儿童医疗中心关于经皮胆红素测定技术v测定局部皮肤的光发射参数反映胆红素的情况 v易受肤色、血色素、皮肤厚薄、检测部位等影响 v受检测时胆红素状态的影响，血中胆红素水平过

10、低或过高时不准确广州市妇女儿童医疗中心关于新生儿黄疸的若干问题7.核黄疸和胆红素脑病广州市妇女儿童医疗中心核黄疸和胆红素脑病v核黄疸是一个病理学名词，当大脑，主要是脑的 核团和小脑被胆红素浸染，并因胆红素毒性引起 慢性永久性损害，即称为核黄疸。 v胆红素脑病则是胆红素神经毒性引起相应的临床 症状。 v我国教科书将胆红素脑病分为：警告期、痉挛期 、恢复期、后遗症期。 v近年欧美国家多将胆红素脑病分为急性和慢性胆 红素脑病。广州市妇女儿童医疗中心核黄疸和胆红素脑病v急性胆红素脑病分为3期：初期(轻度迟钝、肌张 力低下、运动减少、吸吮欠佳、哭声高尖)；中期 (中度迟钝、易激惹、肌张力增高、角弓反张、

11、吸 吮欠佳、哭声高尖)；极期(极度迟钝至昏迷、肌 张力增高、角弓反张、拒食、哭声高尖)。v慢性胆红素脑病主要表现为锥体外系运动异常， 常见手足徐动、斜视、凝视、听力障碍，少数有 智力缺陷。 v脑干诱发电位、脑电图、功能磁共振成像有助于 早期诊断。广州市妇女儿童医疗中心核黄疸和胆红素脑病v90年代推荐使用胆红素(B)/白蛋白(A)比值评估胆 红素脑病的危险度。比值越高，胆红素与白蛋白 联结越松，游离胆红素水平越高，越不利于胆红 素转运和代谢，胆红素易于通过血脑屏障而出现 脑病。广州市妇女儿童医疗中心关于胆红素脑病存在的问题v胆红素脑病是否出现后遗症，后遗症的严重程度 及影响因素？ v胆红素脑病早

12、期诊断的特异敏感方法？ v我国胆红素(B)/白蛋白(A)干预指标？广州市妇女儿童医疗中心关于新生儿黄疸的若干问题8.母乳性黄疸广州市妇女儿童医疗中心关于母乳性黄疸v早发型母乳性黄疸的主要原因：喂奶延迟、奶量 不足或喂养次数少，肠蠕动慢，肠道正常菌群建 立延迟，胎粪排出延迟，胆红素肠肝循环增加。出现时间：生后34d；高峰期：生后57d v迟发型母乳性黄疸的主要原因：母乳中葡萄糖醛 酸苷酶含量高、活性强，在肠道水解结合胆红素 成为未结合胆红素，使之回吸收增加出现时间：生后68d；高峰期：生后数周数月广州市妇女儿童医疗中心关于母乳性黄疸v目前无确诊母乳性黄疸的实验室检测手段 v采用排他性诊断和治疗性

13、诊断(试停母乳，改喂配 方乳35d)v不主张放弃母乳喂养；主张少量多次喂哺，刺激 肠蠕动，增加排便次数广州市妇女儿童医疗中心关于新生儿黄疸的若干问题9.先天性胆道闭锁和新生儿肝炎广州市妇女儿童医疗中心先天性胆道闭锁与新生儿肝炎鉴别诊断先天性胆道闭锁新生儿肝炎黄疸出现时间生理性黄疸期后持续加深生理性黄疸退而复现大便颜色生后即陶土色，也可由黄转白先排黄色粪便，后转白色全身症状无可有食欲正常较差，可有呕吐、腹胀等胆红素直胆持续升高，后转双相双相，以直胆升高为主病程早期肝功能正常异常 -FP多为阴性，可阳性10g/ml阳性，35g/ml胆道超声显像显示发育不良基本正常 肝胆CT扫描胆道发育不良或缺如肝

14、脏弥漫性病变qqm锝-IDA显像未见放射性物质出现放射性物质低密度脂蛋白X阳性,400mg/dl有利于诊断阴性，日龄大者也有阳性12指肠液连续24h观察无胆汁有胆汁，重症也无胆汁5-核苷酸酶明显升高， 25IU/L正常或稍高激素治疗试验无效可能有效广州市妇女儿童医疗中心关于新生儿黄疸的若干问题10. 胆汁淤积综合征广州市妇女儿童医疗中心关于胆汁淤积综合征v多见于早产儿、窒息缺氧时间长、重症感染败 血症及长时期施行TPN的婴儿。v可能与禁食时间长、营养液配方不合理、摄入 过量氨基酸及葡萄糖、短时间内过快过多输注 脂肪乳、谷氨酰胺和牛磺酸的缺乏以及蛋氨酸 的增多、感染、氧化损伤、胆汁分泌或胆盐形

15、成障碍等有关。 v胆汁淤积综合征最早期但非特异性指标为谷氨 酰转肽酶(GGT)，结合碱性磷酸酶可提高特异性 ；直接胆红素和转氨酶增高是胆汁淤积综合征 的晚期指征。广州市妇女儿童医疗中心关于胆汁淤积综合征v预防胆汁淤积主要是尽早开始经胃肠道喂养，合 理调节TPN营养液成分，缩短TPN时间；选择小 儿专用的氨基酸溶液；积极预防和治疗肠道感染 ；采用低能量营养，以5055kcal/kg.d为宜。使 用加有牛磺酸、减少甘氨酸含量的TPN有预防胆 汁淤积的作用。 v一旦发生胆汁淤积症，特别是伴有肝功能损害者 ，应减少或停用脂肪乳，适当减少氨基酸输注量 ，加用消炎利胆药物，如茵栀黄、肝泰乐、肌苷 及ATP

16、可分别加入葡萄糖液中静滴；口服消炎利 胆片、熊去氧胆酸、思美泰、鲁米那等。广州市妇女儿童医疗中心关于新生儿黄疸的若干问题11. 新生儿溶血病广州市妇女儿童医疗中心新生儿溶血病血清学检查项目与意义血型母OORh阴性E阴性C阴性婴ABRh阳性E阳性C阳性新生 儿血 清学 检查 结果直接抗人球改良法+改良法+间接抗人球抗D+抗E+抗C+释放试验释放IgG抗A释放IgG抗B游离抗体IgG抗A阳性IgG抗B阳性产妇血清检查有抗D不 完全抗体有抗E不完全抗体有抗C不完全抗体临床意义ABO溶血病(抗A)ABO溶血病(抗B)Rh溶血病(抗D)Rh溶血病(抗E)Rh溶血病(抗C)广州市妇女儿童医疗中心关于新生儿黄疸的若干问题12. 早产儿黄疸广州