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1、NCCN NCCN 成人癌痛：实践与指南成人癌痛：实践与指南夏良平夏良平中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心1. 1. 癌痛现状癌痛现状n n约约1/41/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、的患者、1/31/3正在接受治疗正在接受治疗 的患者以及的患者以及3/43/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛。合并疼痛。n n患者最为恐惧的症状之一患者最为恐惧的症状之一10 Facts about Cancer10 Facts about Cancer From WHO websiteFrom WHO websiteINCB Report 2010INCB Report 2010镇痛药物的可获得
2、性仍是全球止痛治疗面临的主要问题！02/03/2011INCB Report 2010Inadequate availability of drugsl全球80%人口得不到止痛药物或止痛药物供给不足； l全球10%的人口消耗全球90%的止痛药物 （美国、澳大利亚、新西兰、瑞士及欧洲国家）； l全球现有的止痛原料能够满足每人的医用阿片需求；2. 2. 癌痛临床实践指南癌痛临床实践指南NCCN NCCN 成人癌痛临床实践成人癌痛临床实践 指南目录指南目录uu全面筛查和评估（全面筛查和评估（PAIN-1) PAIN-1) uu阿片类药物未耐受患者疼痛的处理阿片类药物未耐受患者疼痛的处理 （PAIN-
3、2) PAIN-2) uu短效阿片类药物在阿片类药物未耐短效阿片类药物在阿片类药物未耐 受患者中的起始应用（受患者中的起始应用（PAIN-3) PAIN-3) uu阿片类药物耐受患者的疼痛处理（阿片类药物耐受患者的疼痛处理（ PAIN-4)PAIN-4)uu阿片类药物耐受患者的后续疼痛处阿片类药物耐受患者的后续疼痛处 理（理（PAIN-5)PAIN-5)uu持续治疗持续治疗 （PAIN-6)PAIN-6)uu疼痛强度评分疼痛强度评分 （PAIN-A)PAIN-A)uu治疗过程相关性疼痛与焦虑治疗过程相关性疼痛与焦虑 （PAIN-B)PAIN-B) uu全面疼痛评估全面疼痛评估 （PAIN-C)
4、PAIN-C)uu癌痛综合征的干预措施（癌痛综合征的干预措施（PAIN-DPAIN-D）u 阿片类药物的使用原则、处方、滴定和维持 （PAIN-E) u 阿片类药物副作用的处理（PAIN-F) u 神经病理性疼痛的辅助镇痛药物 （ PAIN-G) u 社会心理支持（PAIN-H) u 患者与家属宣教（PAIN-I) u 非药物治疗（PAIN-J) u 处方NSAID和对乙酰氨基酚类药物处方 （PAIN-K) u 疼痛专科会诊（PAIN-L) u 介入治疗策略 （PAIN-M)20112011版版NCCNNCCN更新的主要内容更新的主要内容n n改善阿片类药物的可获得性改善阿片类药物的可获得性关
5、注阿片类药物的可获得性，尤其是患者在不关注阿片类药物的可获得性，尤其是患者在不 同医疗机构内就医时；同医疗机构内就医时；既重视与药师沟通，也强调遵守法规；既重视与药师沟通，也强调遵守法规；n n关于美沙酮和丙氧芬关于美沙酮和丙氧芬n n谨慎选择替代、补充及中药止痛治疗谨慎选择替代、补充及中药止痛治疗n n阿片类药物的核心地位逐渐强化阿片类药物的核心地位逐渐强化 神经痛治疗中协同换辅助；一阶梯与非阿片神经痛治疗中协同换辅助；一阶梯与非阿片WHO WHO 三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则n n世界卫生组织世界卫生组织 (WHO) (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接确立的三阶梯镇痛原则是广泛接 受
6、的癌痛指南。受的癌痛指南。n n它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分， 再逐步升级为再逐步升级为“ “弱阿片类药物弱阿片类药物” ”和和“ “强阿片类药物强阿片类药物” ”。n n它是优秀的教育工具，但它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比癌痛的处理远比“ “三阶梯治疗三阶梯治疗” ” 建议复杂建议复杂。NCCNNCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南本指南由本指南由NCCNNCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要成人癌痛专家组制订
7、，在很多重要 领域具有独树一帜的观点：领域具有独树一帜的观点：n n疼痛强度必须量化；疼痛强度必须量化；n n必须进行正规全面的疼痛评估；必须进行正规全面的疼痛评估；n n必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；n n必须提供社会心理支持；必须提供社会心理支持；n n必须向患者提供有关的教育材料。必须向患者提供有关的教育材料。癌痛的诊治癌痛的诊治n n疼痛筛查疼痛筛查n n全面疼痛评估全面疼痛评估n n疼痛的治疗疼痛的治疗阿片药物的滴定、处方、维持阿片药物的滴定、处方、维持阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用神经病理性疼痛
8、的协同镇痛药的使用介入介入/ /疼痛专科治疗疼痛专科治疗n n社会心理支持社会心理支持n n患者与家属宣教患者与家属宣教n n非药物治疗非药物治疗WHOWHO三阶梯三阶梯 VSVS. . NCCN NCCN 指南指南n nWHOWHO基本原则基本原则按阶梯给药按阶梯给药尽量口服尽量口服按时给药按时给药个体化个体化注意具体细节注意具体细节n nNCCNNCCN指南指南按阶梯给药按阶梯给药二阶梯弱化二阶梯弱化尽量口服尽量口服按时给药按时给药短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活个体化个体化注意具体细节注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系疼痛筛查
9、疼痛筛查疼 痛 筛 查疼痛确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛特性（如钝痛、烧灼痛等） 重度难控疼痛是医学急症，应立即评估无痛预期的疼痛事件或操作每次后续随访时重新筛查参见治疗过程相关性 疼痛和焦虑n n表表1 1：数字评分量表：数字评分量表数字评分量表数字评分量表口述：口述：“ “从从0 0分（无痛）到分（无痛）到1010分（痛到极点）哪个数字能够描述你过去分（痛到极点）哪个数字能够描述你过去24 24 小时里的最痛？小时里的最痛？” ”书面：书面：“ “圈定可以表述你有多痛的数字。圈定可以表述你有多痛的数字。” ”0 1 2 0 1 2 3 3 4 4 5 56 67 78 9 108 9
10、 10 无痛无痛 痛到极点痛到极点分类量表：分类量表：“ “2424小时里最严重的疼痛是什么？小时里最严重的疼痛是什么？” ”无痛（无痛（0 0），轻度疼痛（），轻度疼痛（1-31-3），中度疼痛（），中度疼痛（4-64-6），或者重度疼痛（），或者重度疼痛（7-107-10）疼痛强度评定疼痛强度评定疼痛强度评定n n无语言交流能力患者的疼痛评估无语言交流能力患者的疼痛评估0 2 4 6 8 10 这些面容显示了疼痛的程度，最左侧的脸表示无痛，从左向右的面容依 次表示疼痛越来越严重，而最右侧的脸表示痛到极点，选择一个面容代表 你的疼痛程度（即时指出） n n面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级
11、量表uu疼痛病史疼痛病史疼痛部位（有无牵涉、性质、活动的影响、时间、加重和缓解疼痛部位（有无牵涉、性质、活动的影响、时间、加重和缓解 因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、疗效、既往的镇痛治因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、疗效、既往的镇痛治 疗、与疼痛相关的特殊问题）疗、与疼痛相关的特殊问题）疼痛强度（ 疼痛强度（过去过去2424小时内以及目前的疼痛小时内以及目前的疼痛、休息时和活动时）、休息时和活动时）uu社会心理因素社会心理因素uu医疗史医疗史uu体格检查体格检查uu相关实验室和影像学检查相关实验室和影像学检查全面疼痛评估全面疼痛评估“ “疼痛诊断疼痛诊断” ” 包括疼痛的病因和病理生理
12、：包括疼痛的病因和病理生理：n n病因病因 n n癌症癌症n n癌症治疗或者操作癌症治疗或者操作n n并发或者非肿瘤疾病并发或者非肿瘤疾病n n病理生理病理生理n n伤害性疼痛伤害性疼痛钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛常与皮肤、肌肉、骨骼中的躯体钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛常与皮肤、肌肉、骨骼中的躯体 痛有关痛有关咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛常与器官或内脏的内脏痛有关咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛常与器官或内脏的内脏痛有关n n神经性疼痛神经性疼痛刀割样痛、麻刺痛、灼烧样痛、电击样疼痛常与神经损伤引起的神经病刀割样痛、麻刺痛、灼烧样痛、电击样疼痛常与神经损伤引起的神经病 理性疼痛有关
13、理性疼痛有关疼痛的后续治疗疼痛的后续治疗n n考虑改用缓释剂，必要时考虑改用缓释剂，必要时 进行解救治疗进行解救治疗n n再评估后调整治疗方案，以再评估后调整治疗方案，以 最大限度地降低副作用最大限度地降低副作用n n如有指征，协同镇痛治疗如有指征，协同镇痛治疗n n提供社会心理支持提供社会心理支持n n对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教n n提供书面镇痛治疗计划提供书面镇痛治疗计划n n如果目前的镇痛方案对疼痛如果目前的镇痛方案对疼痛 控制不充分或出现持续的副控制不充分或出现持续的副 作用，考虑阿片类药物轮换作用，考虑阿片类药物轮换重度 疼痛评分710中度 疼痛评分46轻度 疼痛评分1
14、-3在24-48小时内 再次评估在24小时内再 次评估见止痛治疗同时的监护阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则一般原则n n恰当的剂量恰当的剂量充分镇痛、无不可耐受的副作用。充分镇痛、无不可耐受的副作用。n n口服是最常用的给药途径口服是最常用的给药途径n n根据前根据前2424小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量。小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量。n n剂量增加的速度应参照症状的严重程度剂量增加的速度应参照症状的严重程度n n根据根据FDAFDA指南，对乙酰氨基酚剂量指南，对乙酰氨基酚剂量4 g/d4 g/d时，阿片类药物应由复合制剂更换为时，阿片类药
15、物应由复合制剂更换为 纯阿片制剂纯阿片制剂n n如果患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于如果患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于4 4分，考虑阿片止痛药减量分，考虑阿片止痛药减量25%25%， 然后再评估止痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。然后再评估止痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。n n经过经过5 5个半衰期可以达到稳态。个半衰期可以达到稳态。n n如果疼痛控制不足或出现持续副作用，考虑阿片类药物轮换如果疼痛控制不足或出现持续副作用，考虑阿片类药物轮换阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持n n一种阿片类药物向另一种阿片类药物的转换或轮换一种阿片类药物向另一种阿片类药物的转换或轮换1. 1. 确定确定2424小时内有效镇痛目前使用的阿片药物剂量。小时内有效镇痛目前使用的阿片药物剂量。2. 2. 进行新阿片药物的等效剂量换算进行新阿片药物的等效剂量换算参见下页参见下页3.
