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1、鼻咽癌调强适形放疗惠周光 徐国镇中国医学科学院 肿瘤医院放射治疗科主要内容n鼻咽癌IMRT的必要性和可能性 n鼻咽癌IMRT的适用范围和应用方案 n鼻咽癌IMRT的计划设计与执行 n鼻咽癌IMRT的临床应用及疗效 n鼻咽癌IMRT存在的问题鼻咽癌IMRT的必要性和可能性常规放疗技术存在明显的缺陷 急、慢性反应明显 靶区剂量分布不均匀 射野衔接处剂量欠佳 局部失败原因：靶区剂量不足IMRT在鼻咽癌治疗中的优势 高剂量分布的三维形状与靶区一致 靶区内剂量能够按照处方要求分布 计算机和医学影像学技术充分发展 IMRT能否带来临床收益主要取决于适应证的选择鼻咽癌IMRT的必要性和可能性鼻咽癌是IMRT
2、理想的适应证u鼻咽癌以放疗为主 u疗后生存期长，对生活质量要求高 u靶区形状极不规则 u危及器官多，与靶区的解剖关系复杂 u原发灶与淋巴引流区应涵盖在同一照射野 u不同靶区所需的根治剂量不同 u体位固定简单可靠，器官无相对运动鼻咽IMRT适用范围 u理论上适用于绝大多数鼻咽癌患者 u初治鼻咽癌患者获益最大 u疗后残留及局部复发，IMRT使正 常组织器官避免更高剂量的照射鼻咽癌IMRT应用方案n 全程IMRT根治性治疗，临床最常用 n 常规外照射半量时，IMRT用于后半 程推量照射 n 常规接近或达到根治量时，IMRT用 于残存肿瘤补量照射 n 常规外照射后复发时的再程治疗 不同IMRT方案剂量
3、分布根据靶区范围划分 n原发灶采用IMRT，颈部及锁骨上 仍采用常规照射 n原发灶及上颈采用IMRT,下颈及锁 骨上采用常规照射 n扩大野IMRT：原发灶和淋巴引流 区，包括锁骨上区不同加速器MLC射野大小 加速器IMRT射野大小 (cm2)标称射野大小 （cm2）Varian29x26（40）（ 2x14.5cm）40x26（40）Siemens21x20（27）40x27（40）Elekta25x2540x40IMRT根据给量方式 nIMRT补量照射（IMRT boost） n同期整合补量IMRT SIB-IMRT： simultaneous integrated boost IMRT S
4、MART-IMRT：simultaneous accelerated radiation therapy boost IMRTIMRT计划设计与执行选择病例摆位及 体位固定模拟机 拍平片计划确认计划设计CT扫描实施治疗治疗验证剂量验证准 备 阶 段计 划 阶 段QA及 治 疗 阶 段体位固定 n患者一般采用仰卧位 n热塑料面罩或头颈肩罩固定 u扩大野IMRT：头颈肩罩固定 u有照射野衔接的IMRT,头部在固 定时仰伸 治疗计划影像 n体位固定与治疗时相同 nCT扫描包括所有受照射的组织 nPTV处的扫描层厚3mm n其余部位不超过5mm 靶区确定 大体肿瘤靶区(GTV)u包括原发肿瘤和咽旁、咽
5、后、颈部的 转移淋巴结 u依据临床体检（包括间接鼻咽镜或纤 维鼻咽镜检查），影象学检查(CT、 MRI、SPECT或PET) ，病理类型靶区的确定 临床靶区(CTV) u包括全鼻咽壁、咽后间隙、咽侧间隙( 包括茎突前、后间隙) 、斜坡、颅底、 蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔与上颔窦的 后1/3及上颈深淋巴结 u放疗前做活检手术的区域也是CTV的 组成部分 靶区的确定 计划靶区(PTV) u所以鼻咽癌PTV一般按照CTV外 放5-10mm u后界为了减少脑干、脊髓的照射 剂量和照射体积，按CTV外延5- 6mm即可 剂量规定 处方剂量 l指包绕至少95的PTV或CTV体积的 剂量 lIMRT的处方剂量还
6、没有统一的规定 能完全包绕PTV的最大剂量 中平面中心轴处剂量的90剂量规定 靶区涵盖度和剂量均一性 n目前尚无统一的评价指标 n医科院肿瘤医院放疗科规定如下 PTV接受110%的处方剂量的体积应110%的处方剂量 剂量处方 n 常规分割法：即每日一次，1.8-2Gy/次 n 超分割法：有每日二次，1.6-1.8Gy/次 n 小分割法：每周三次，4Gy/次 n 其他 u 如SIB-IMRT：同时对不同的靶区分别给 与不同的分割剂量，GTV：2-2.4 Gy/次 ，PTV1.8-2.0 Gy/次 剂量处方 nSIB-IMRT的剂量分布优于其他类型 nRTOG正在制定鼻咽癌SIB-IMRT的临 床
7、计划，方案大致如下 GTV：照射2.12 Gy/f, 33f, 5f/w, 共70Gy CTV：照射1.8Gy/f, 33f, 5f/w, 共60Gy 下颈及锁骨上区：1.8Gy/f, 30f, 5f/w, 共 54Gy危及器官及其限定剂量 危及器官限制剂量（Gy） 脑 干50-55 脊 髓40-45 视神经45-55 视交叉45-55 视网膜45 晶状体12 下颌骨58-70 腮 腺 同侧35 对侧25 全腮腺20-30 垂 体60计划的设计、优化、验证及实施 n确定靶区、危及器官及处方剂量 n确定射野的个数、投照角度以及剂量权重 n通过DVH、靶区涵盖度、剂量均一性、 TCP、NTCP等指
8、标对治疗计划进行优化 n把照射条件转移到体模上，重新进行剂量 计算，并把结果与实测结果相验证 n达到要求后进行临床治疗 n疗中定期对治疗计划进行核对验证，观察 记录患者的急性放疗反应鼻咽癌IMRT的 临床应用及疗效 n靶区及危及器官的剂量分布 n急性及晚期毒副反应 nIMRT对腮腺功能的保护 n鼻咽癌IMRT临床疗效鼻咽癌IMRT的 临床应用及疗效 靶区和危及器官的剂量分布 作者病例数靶区处方 剂量平均 剂量最小 剂量最大 剂量 Butler 20GTV6064.462.165.9 CTV5054.752.758.3Chao 8GTV70.572.544.879.4 Hunt23GTV7077
9、.369.481.8 Lee67GTV65-70 74.549.479.3 CTV6068.736.878.9靶区涵盖度Chao等： n剂量95的靶区体积仅3 n处在靠近危及器官的位置 Lee等： n95处方剂量的GTV体积分数为2.7% n90处方剂量的GTV体积分数为1.6% 不同的IMRT技术，靶区涵盖度良好靶区的剂量均一性n靶区的剂量均一性仍旧欠佳 n剂量均一性不是取舍计划的关键因素 u低于规定剂量的体积比例一般很小 u位于靶区的边缘或靠近危及器官 这些低剂量区是否会影响临床疗效 目前还不清楚！敏感器官的受照剂量 作者脑干脊髓腮腺下颌 骨视交 叉视神 经视网 膜 同侧对侧Butler1
10、2 2-2317 10-2723 14-3120 5-3130 14-4914 2-2321 5-3011 7-16Amosson1214252129Chao504522 8-6170555545Hunt33356169Lee46 27-6737 10-4624-25 6-6829 4-5622-26 8-68急性毒副反应 毒副反应IMRT组常规放疗急 性皮肤5062%粘膜61%90% 吞咽困难50%67%疼痛58%67% 体重下降0%14% 晚 期皮肤反应0%24% 吞咽困难22%43% 下颌骨0%5% 喉6%10% Mittal前瞻性研究：3、4级急性反应降低（p0.05） Lee等：67
11、例患者 n急性反应能很好被患者耐受 n晚期反应除口干以外 w听力损伤（4级，5例） w皮下组织纤维化（1级，5例） w神经损伤（1级1例；2级3例） w张口困难（1级，2例） w慢性吞咽困难（4级，1例） w软组织坏死 (4级，1例) w耳咽管隆突慢性坏死（3级，1例） 急性及晚期毒副反应 IMRT对腮腺功能的保护 Bulter等 全组无2级以上的急性腮腺反应 1-2级口干的发生率72 症状均在放疗后1-6个月得到明显缓解 Chao等：14例患者 3级、2级和1级口干反应分别为1、8和4例 6个月后分别为0、6和6例 症状得到了明显的改善 Lee等 未出现3级的口干反应 2级、1级和1级反应发
12、生率在放疗后3个月 分别为64、28和8 到24个月时分别为2、32和66 口干的症状随时间的推移逐步得到缓解 Mittal等前瞻性研究 IMRT与常规放疗相比显著降低腮腺3、4级 晚反应（22 vs 38） IMRT对腮腺功能的保护 鼻咽癌IMRT临床疗效 Butler等: n50例HNC，、期分别56和14 nSMART-boost方案，11例同时化疗 n92达到CR，其余均PR（8） n 22个月中位随访期后 u18局部区域复发 u14出现远地转移 u其中6例最初CR的患者出现野内复发Lee等:（最大的一组报道） n67例NPC， 期33，期37 nSIB-IMRT方案，50例同步以及辅
13、助化疗 n中位随访期31个月（7-72个月） u1例原发灶复发（T4N1、无化疗） u1例颈部复发，经手术切除后无瘤生存 u17例出现远地转移 u4年预计LDF、RDF和DMF分别达到97、98 和66，4年预计OS达到88 鼻咽癌IMRT临床疗效 鼻咽癌IMRT 治疗中存在的问题 n靶区的确定 n射野安排 n临床效率和经济学评价 n对皮肤的保护 n与化疗的综合治疗鼻咽癌IMRT 治疗中存在的问题 靶区的确定 n如何确定肿瘤及其亚临床范围 n如何识别靶区内的放射抗拒细胞?生物影像类型： 主要包括MRI/MRS、PET/SPECT、 分子影像放射生物表型等 功能： 对肿瘤负荷、亚临床病灶、乏氧细
14、胞 以及肿瘤细胞的增殖能力等作出较为 准确的判断 靶区的确定生物影像射野安排 u5个左右射野（一般5-9个） u共面IMRT 能够保证 靶区剂量的均一性 改善重要器官的剂量分布 目前在临床上最为常用 射野安排鼻咽癌IMRT（5-7野，纽约纪念医院）射野安排非共面照射 n优点 射野的空间安排有更大选择 通常能够提高计划的质量 n缺点 需要优化的参数多，效率低 靶区外受照射的正常组织体积增大 增加了放射致癌的潜在危险性鼻咽癌IMRT的临床效率Butler等： MIMic-IMRT 计划设计、QA以及资料传输和处理等2天 每天治疗一个患者的平均时间仅为20分钟 Hunt等 靶区勾画、射野设计、优化和
15、评估，8小时 摆位及治疗（包括每周验证）20-25分钟 实际治疗时间1分钟射野 Wu等 IMRT每天平均治疗时间仅需15分钟 鼻咽癌IMRT的经济学评价 北美的早期普查 25的部门认为MLC节省费应 9则认为相反 Butler等 IMRT、常规放疗和加速分割放疗治疗头颈部肿瘤 平均收费为7000、8600和9400美元 如果把放疗并发症的费用计算在内，IMRT更经济 Foroudi等 鼻咽癌动态MLC-IMRT使治疗效率提高12 每年可以节省 $A168000 -680000鼻咽癌IMRT对皮肤的保护 Lee等 n扩大野IMRT与常规照射技术相比 颈部皮肤受量明显增加（60Gy vs 43Gy
16、） 患者的颈部皮肤反应也显著上升 n原因与以下因素有关 头颈肩罩起填充物的作用（剂量 18） 增加了线束的投照距离（剂量 19-27 ） 把皮肤作为靶的一部分（剂量 17-25 ）鼻咽癌IMRT对皮肤的保护减少鼻咽癌IMRT皮肤受量的方法 n改善固定装置： 把头颈肩罩改为普通面罩 尽量将颈部和肩部的面罩拉薄 或在以上部位“开窗” 换用独立咬合块固定装置 n完善IMRT计划设计： 不把皮肤列入靶区 在计划中把皮肤定义为危及器官与化疗的综合治疗 IMRT使NPC远地转移问题更加突出 NPC以低分化鳞癌为主，远转率高 NPC局控率提高，生活质量改善IMRT能增加患者对联合方案的耐受性IMRT增加对联合方案的耐
