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1、伤寒论学习与临床应用吕 英大医精诚 止于至善n师父：弟子自学医以来，所阅之书既多，冥 思苦想，反滋困惑愈繁，常有不进反退之感 ，甚惭，愧对师父耳提面命殷殷之期盼，以 至惧见吾师作逃避之懦状，愧甚愧甚！师父 常谓“不放弃”，弟子特就平日最困惑处求教 于吾师，请吾师不嫌弟子浅陋以解吾惑。n1、黄帝内经和伤寒论理论体系相 同吗？黄帝内经热病论中的三阴三阳和 伤寒论中的三阴三阳是一回事吗？n病气、正气的运行方向是反的（升降出入） 。n2、伤寒论是如何撰成的？里面的113方是 张仲景一人一时之作吗？还是继承并有所发挥 ？有人认为伤寒论的发展脉络是神农本 草经汤液经法伤寒论， 属于汉书文艺志中所谓经方家一
2、派，而不 是黄帝内经所属医经家一派。师父怎么看 ？ 序曰：勤求古训，博采众方，撰用素问、 九卷、八十一难、阴阳大论、胎 胪药录，并平脉辨证，为伤寒杂病论 合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知 源，若能寻余所集，思过半矣。” n3、伤寒论是一个什么样的辨证论治体系？是经络 脏腑辨证？是五运六气理论？是八纲（或加上半表半 里为九纲）辨证？还是先辨六经再辨方证？ 六经的由来：昼参日影，夜考极星。是六条恒定的法线 。对应主气。但主气在人的感知世界里是觉察不到的 。通过客气的变化人类觉知、认识、驾驭、战胜。天 地一气。 六经内涵：疾病区域的划分；发展的阶段；性质的确定 。人：以体内六气的变化为根本。凡
3、病皆为本气自病 。两个先天。病：天地六淫之气与患者体内六气相互作用产生。但体 内太阳到厥阴六经是根本，自然界风寒热湿燥火是条 件，临床的表现视伤于何经便显现相应经的异常变化 ，但极少是单一的属性。如熟知的感寒化热等等。n4、少阴病是里证还是表证？如为里证，伤寒论第 302条“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，发微 汗。以二三日无证，故微发汗也。”如何理解？里证可 发汗？腠里n5、伤寒论中的方子如对证有神效，可谓百试百效 ，但对疾病的认识有没有问题？桂枝汤证就是中于风 ？麻黄汤证就是伤于寒？还有茵陈蒿汤证的发黄，古 人的看法是湿热相蒸而外显脾土之本色黄色，而 现代医学已证明黄疸多由于肝胆疾病造
4、成，但是不管 怎样，茵陈蒿治疗黄疸却很有效果。这样是不是可以 认为古人对疾病的规律和治疗方法是正确的，但限于 当时的认知水平，对病因病理的认识往往是有问题的 ？n医者：中西文化贯通 民族的是世界的n7、民间有很多所谓秘方秘药或验方，没有什么 理论基础，却各有其适应证，证相符，百试百 中，不相符则不效，这样是不是可以理解为“方 证相应”，即“方剂的适应证”？伤寒论的方 子是否也可以这样理解？ 伤寒论是一部方法论。n8、都说僵蚕祛风，真的是有风邪在病人身上， 要用僵蚕祛除掉吗？依如此类。n天人一体观：同气相求，用动物之灵性对抗病 邪之性。花雨满天三阴三阳时空图n太阳时寅卯辰n阳明时巳午未n少阳时申
5、酉戌n太阴时戌亥子n少阴时亥子丑n厥阴时子丑寅n阳明病，欲解时，从申至戌上。阳气之势（从大到小）排序相同最大阳对应寅卯辰二阳对应巳午未少阳对应申酉戌理论依据：1 素问生气通天论曰：“阳气者，一日而 主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳 气已虚。”2、岐伯曰：所谓上下者，岁上下见阴阳之所在 也。左右者，诸上见厥阴，左少阴，右太阳； 见少阴，左太阴，右厥阴；见太阴，左少阳， 右少阴；见少阳，左阳明，右太阴；见阳明， 左太阳，右少阳；见太阳，左厥阴，右阳明； 所谓面北而命其位，言其见也。n上者右行 地右旋（大到小）3 3、脉经脉经扁鹊阴阳脉法扁鹊阴阳脉法：“脉平旦曰太阳，脉平旦曰太阳，日中曰阳明
6、，日晡时曰少阳，黄昏曰少阴，夜半曰日中曰阳明，日晡时曰少阳，黄昏曰少阴，夜半曰太阴，鸡鸣曰厥阴，是三阴三阳时也。太阴，鸡鸣曰厥阴，是三阴三阳时也。”思考：阳的排列相同，阴的排列与三阴时空图有不思考：阳的排列相同，阴的排列与三阴时空图有不同。同。寅卯辰 少阳 巳午未 太阳 申酉戌 阳明阳气之力：阳气之力：n素问五运行大论帝曰：何谓下？岐伯曰：厥阴 在上，则少阳在下，左阳明，右太阴；少阴在上，则 阳明在下，左太阳，右少阳；太阴在上，则太阳在下 ，左厥阴，右阳明；少阳在上，则厥阴在下，左少阴 ，右太阳；阳明在上，则少阴在下，左太阴，右厥阴 ；太阳在上，则太阴在下，左少阳，右少阴；所谓面 南而命其位，
7、言其见也。n下者左行天左旋（小到大）素问六微旨大论上下有位，左右有纪。故少阳之 右，阳明治之；阳明之右，太阳治之；太阳之右，厥 阴治之；厥阴之右，少阴治之；少阴之右，太阴治之 ；太阴之右，少阳治之。” （小到大的圆运动）一气周流：天地气之势：寅卯辰 太阳巳午未 阳明申酉戌 少阳气之力： 寅卯辰 少阳巳午未 太阳申酉戌 阳明二者关系：二者关系：天是体，地是用，地之常态反映了天阳（乾）在地阴天是体，地是用，地之常态反映了天阳（乾）在地阴（坤）的状态，即人所感知的自然界常态。（坤）的状态，即人所感知的自然界常态。正邪是一家：正邪是一家：正气与邪气均以一气体现，故六气是一气的显现。正气与邪气均以一气体
8、现，故六气是一气的显现。 天地一气正常的阳明时空对应申酉戌，此段时辰人感知阳天地一气正常的阳明时空对应申酉戌，此段时辰人感知阳气已虚，故体内异常的阳明之气得不到天助自然衰减，反气已虚，故体内异常的阳明之气得不到天助自然衰减，反之阳明从合的正常功能可得天助（符合人体正常三阴三阳之阳明从合的正常功能可得天助（符合人体正常三阴三阳的生机）。故阳明病在申酉戌三个时辰得天助而欲解。的生机）。故阳明病在申酉戌三个时辰得天助而欲解。176176条：伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。条：伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。表表 里里参照物： 参照物：经气经气 腑气腑气 脏气脏气皮毛 皮毛 肌
9、肉肌肉 筋脉筋脉 脏腑脏腑阳明之 表 阳明之 表 里里 经 经 腑腑热 热 寒 寒思考：思考：一气周流无处不在，临床高热伴腹泻，大汗患者。（一气周流无处不在，临床高热伴腹泻，大汗患者。（阴阳表里寒热虚实错杂）阴阳表里寒热虚实错杂）思考 1、为何感受同一邪，临床表现不尽相同甚而相反？ 2、为什么世界上没有与我完全相同的另一 个我？3、先天气数图标本中与开合枢221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹 满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重 。n分析：n浮： 表、热 邪热与表寒相争n紧： 寒 阳明地界有太阳表寒之邪进入n咽燥：本气致病，“阳明之上，燥气主之，中见太阴。”n口苦：少阳相火（少阳之为病，口
10、苦，咽干，目眩也。263条）n腹满：太阴之气郁（太阴之上，湿气主之，中见阳明），湿加燥热n喘：气逆上（阳明不降，太阴不升肺、胃、脾、大肠） n身 重： 湿重，气郁。 不能用下法。太阳、太阴开少阳、少阴枢阳明、厥阴合 （涉及开合枢三者失常）n发热汗出： 阳明经证。 不能用汗法。n不恶寒反恶热：肌表一派实热证。 不能用温针。小柴胡汤n是太阳病之转枢方，阳明及阴经当藉此枢转而出者亦可用之。 n理解的关键是少阳为枢，也即通常所说“和解表里”。依据开合枢之理。n表即太阳。小柴胡汤可谓少阳之方，不可为少阳之专方。n少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。n甲木对应胆腑，足少阳胆经甲木之气n少阳之上，火气主之，中见
11、厥阴。手足同经一气贯通手少阳三焦经厥阴之上，风气治之，中见少阳厥阴中化少阳n手 足 厥阴心包 肝乙木五行生克： 木生火n96条： 伤寒五六日中风，往来寒热，胸 胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸 中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞 硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有 微热，或咳者，小柴胡汤主之。n邪欲入则寒n正欲出则热 互有进退 n心烦：心包郁热n喜呕：胆气上逆n胸烦不呕：无形邪热之气在上n渴：伤津n不渴，身有微热：寒邪外束经脉n咳者：肺气不利n痞硬：气郁n心下悸，小便不利：三焦不和，水气上泛凌心n病涉太阳、少阳，邪在表里肌腠之间n开合枢：少阳为枢，开则太阳，合则阳明。n表 里 太阳本身
12、的表里 麻桂剂经 腑 五苓散皮毛 肌肉 太阳 阳明n临床枢转邪气到太阳的前提是里气盛或胃 气盛。故和解不离太阳。n和解：缘于开合枢之理。和解太阳病小柴胡汤。和解阳明病调胃承气汤。n达三焦通，中气和畅善治者治皮毛。和n和胃：胃属足阳明戊土之气。n阳明之上，燥气治之，中见太阴n津伤表：经证，白虎汤里：腑证，承气汤n(阴阳相合)因人体是一个整体，一气周流。n小柴胡合甘露消毒丹n柴平汤 柴苓汤n柴胡桂枝葛根汤：支节烦痛，太阳表寒与少阳 火气逆而不出。上述三方在临床应用须注意：太阳汗法。 汗出不解，不在太阳。少阳之腑胆，三焦 吐利：三焦不通，水走肠胃，胆气逆。n325条 少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲 愈
13、。n 脉阳脉：寸 心阴脉：尺 肾（上升）肾阳来复，生机显 现心 肾上 下火 水标 本末 根 既济卦（63卦）承降： 降伏六气生发： 生生不息厚积薄发庚寅金虎2010返潮方： 理中加白薇乌梅细辛山萸肉葱白n五苓散的理解：是治疗太阳病的方，五苓散解 表，非为利水，n74条: 太阳病，发汗后大汗出，胃中干，烦躁 不得眠，欲得饮水者，少少与之，令胃气和则 愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散 主之。猪苓 茯苓 桂枝 白术 泽泻上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服 。多饮暖水，汗出愈。如法将息。75条：太阳病，发汗已，脉浮弦，烦渴者，五苓散主之。 77条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名为水逆，五苓散主之。76条：伤寒，汗出而渴，小便不利者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。热与渴（津伤）是临床辩证的关键，有保持水道通利的作用。寒湿方：泽、苓、术附、姜、草紫油桂、红参、山萸肉谢 谢！
