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1、胃食管反流病 GERDgastroesophageal reflux disease京东中美医院 吴 勇 消化内科副主任医师概述o 由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起烧 心等反流症状或组织损害，常合并食管炎。 o 包括 ：反流性食管炎病理性反流 o 与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂 停、非心源性胸痛及咽喉炎有关流行病学o 西方国家十分常见 7%15%o 我国北京和上海地区 5.77% o 婴幼儿易发生，引起呼吸系统疾病和发育迟 缓、营养不良GERD是最常见的消化病之一 (京沪两地流行病学调查资料)o症状发病率 8.97% oGERD发病率 5.77% oRE发病率 1.92%潘国宗，许
2、国铭，李兆申等。中华消化，1999；4抗反流机制反流物攻击作用抗反流屏障障碍抗反流屏障障碍LES LES 功能障碍功能障碍裂孔疝裂孔疝症状症状 食管炎食管炎 并发症并发症胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶 胆汁反流胆汁反流下食管括约肌功能障碍LES (lower esophageal sphincter)LES静息压力LES一过性松弛（transient LES relaxations,TLESRs）非吞咽情况下发生的自发性松弛 ，持续时间810秒，常伴有胃食管反流。o 食管清除 蠕动性收缩、唾液中和 o 膈脚 主动收缩形成高压带 o 食管粘膜屏障 黏液、上皮紧密连接、粘膜下丰富血供 o 胃运动功能
3、 排空延迟o 反流物的质和量胃酸 胃蛋白酶胆汁 （DGER）混合反流 o 反流物与粘膜接触时间不同反流物对食管粘膜的损伤作用o 反流物的损伤作用与其酸性正相关，pH4时减弱o 食管酸暴露的时间与损伤呈正相关o 十二指肠胃食管反流加重损伤继发因素o 进行性系统性硬化症o 干燥综合症o 妊娠及其他病因引起呕吐o 长期放置胃管、三腔管等病理学o 早期 病变轻微期 粘膜充血上皮层 o 中期 炎症进展及糜烂形成期 粘膜肌层以上 o 晚期 溃疡形成及炎性增生期粘膜下层，很少侵及肌层 常见症状烧 心 最常见、最特异 胸 痛 反酸嗳气 吞咽障碍报警症状吞咽困难 吞咽痛 黑粪 呼吸困难 体重减轻非典型症状非典型
4、症状 胸痛胸痛 消化不良症状消化不良症状 嗳气嗳气/ /腹胀腹胀 声音嘶哑声音嘶哑 咽痛咽痛 咳嗽咳嗽典型症状典型症状 烧心烧心 反酸反酸烧心烧心 简单定义简单定义 起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感- 常于餐后2小时内发生- 服抗酸剂立即缓解- 可伴有口腔内酸味或食物味道o 食管以外症状 咳 嗽哮 喘声 嘶o 并发症症状 吞咽困难上消化道出血食管穿孔诊断GERD应具备的条件o 因反流症状就诊，内镜下见食管远端炎症 ，无其他病因食管炎的依据；o 有明显反流症状，虽内镜检查无食管炎，但 辅助检查证实胃食管反流异常增加。内镜诊断o 明确有无反流性食管炎o 进行分级
5、判断严重程度内镜诊断o 胃镜检查是诊断食管炎的必需手段，必要时结合内镜活检组织病理学检查。根据内镜检查结果，GERD可分为内镜检查结果阴性的非糜烂性胃食管反流病(NERD)和内镜检查结果阳性的反流性食管炎（RE）。n内镜下反流性食管炎的 Savery-Miller分类级:一条纵行皱襞上见一 处或多处糜烂;级:多条纵行皱襞上见多 处糜烂,但病变未累及食管全周 ;级:食管全周都有糜烂;级:可见食管溃疡、狭窄 、缩短或Barrett食管。n有的改良方案将Barrett食管 单列为级。内镜诊断GERD功能检查的适应症o 有典型GERD症状,但内镜检查阴性者;o 非心源性胸痛或反流相关的肺部及上呼吸道症
6、状须明确病因者;o 难治性症状患者;o 抗反流术前了解反流量及原因;o 抗反流术后判断疗效方法食管24h pH监测酸灌注试验核素胃-食管反流测定食管测压胃排空时间测定食管24h pH监测指标及正常值o 症状指数：实际反流症状的次数占总症状次数的百分比。50%有临床意义。 o 评价：目前认为是诊断GERD的金标准。食管滴酸试验 Acid perfusion test (Bernstein test)o 方法：插鼻胃管（30cm） 先滴NS1012ml/min,15min，继滴 0.1 mol/LHCl 6ml/min o 结果：阴性 注酸30min无症状阳性 两次引起疼痛或烧灼感 o 评价：诊断
7、GERD引起的胸痛具重要价值食管测压的检查指标o LES的静息压力o LES的松弛率o 食管体部收缩幅度o 传播方式o UES的静息压力及松弛率评价：o 发现食管动力异常或频繁的TLESRso 了解胃食管反流的发生机制o 指导治疗方案的选择，尤其是否行抗反流手术o 放射性核素检查方法简便，但短时间扫描难于充分了解真实的反流情况。o 对儿童疑有GERD或反流相关的肺部病变有一定价值食管吞钡X线检查o 可见下段食管粘膜皱襞增粗、龛影、狭窄等 ，远端食管运动减弱，食管裂孔疝o 阳性率不高鉴别诊断o 消化性溃疡、功能性消化不良 o 心源性胸痛 o 其他原因的食管炎 o 贲门失弛缓症、食管癌 o 支气管
8、哮喘 o 排除继发因素并发症食管狭窄出血穿孔Barrett 食管Barrett 食管o 下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。o 化生的上皮有胃、小肠、和结肠上皮o 长期慢性GERD的严重并发症o 部分可发展为食管腺癌o 合并食管腺癌高3050倍治疗目的o 缓解症状o 愈合食管炎o 防治并发症o 防止复发治 疗o 一般治疗 o 药物治疗基础治疗调整生活方式 应贯穿于整个治疗 过程。包括：减少食物中的脂肪含量、避 免饮用一些刺激性饮料及咖啡、酒精等， 抬高床头（不是仅仅垫高枕头）、睡前3 小时内不再进食、避免餐后即刻平卧、最 好戒烟。 改 变 生活方式戒烟停用某些药物 茶硷抗胆硷药 饮食少量
9、 禁夜宵 脂肪减少某些食物 酒、咖啡、洋葱等抬高床头体重药物治疗o 抑酸是主要治疗措施o 粘膜保护剂作用甚微o 促动力剂效果与H2RA相似o 需维持治疗o 注意胆盐在GERD中作用GERD症状分类GERD药物治疗选择0泮托拉唑奥美拉唑 MUPS兰索拉唑波利特1234第1天24小时pH值中位数*与其他PPI相比均有显著差 异Pantoflickova et al. Gastroenterology 2000, 118:A1290PPI用药第一天抑酸程度安慰剂PPI对食管24小时暴酸时间的影响Placebo* P vs placebo = 0.0001*GERD药物治疗策略o 递增法o 一步法开始
10、即用PPI+促动力剂迅速控制症状 促进食管炎愈合PPIH2RA 或促动力剂抗酸剂改变生活方式uPPI 2/日 + H2RA uPPI 2/日 uPPI 1/日 u1/2PPI 2/日 u促动力药 + H2RA u促动力药 OR H2RA u生活方式改善 + 抗酸剂 u抗酸剂 u生活方式改善PPI对胃食管反流病（GERD）标准剂量 o 4w 70 o 8w 85第一代PPI的局限性o 疗效的个体差异及药物的相互作用 o 起效较慢 o 作用不够持久 o 抑酸作用受给药时间和食物的影响多巴胺受体拮抗剂o作用于食管、胃、肠道的多巴胺受体，使胆碱能 受体相对亢进，可促进食管、胃平滑肌张力，增 进食管蠕动
11、，增加LES张力及收缩幅度，促进食管 的清除功能，阻止胃内容物反流。加快胃排空。 o还能增进十二指肠、空肠、回肠的蠕动，减少十 二指肠反流。但单独用药效果欠佳，往往需要与 抑酸剂合并使用。 o主要有甲氧氯普胺、多潘立酮和伊托比利。多潘立酮（吗叮林）o 加快胃排空，对食管清除的作用相对较弱 ， o 临床用于功能性消化不良治疗 o 长期使用有报道可引起血中催乳素水平增 高，临床上非哺乳期患者出现泌乳现象。 o 常用剂量为：多潘立酮，1020 mg，每 日3次，饭前服用。西沙必利（商品名普瑞博思）o1988年首次在瑞典上市， o是甲苯酰胺的衍生物，为5-羟色胺（5-HT）受体 激动剂 o作用于胆碱能
12、神经元及肌间神经丛运动神经元5- HT受体，增加乙酰胆碱的释放 o改善食管、胃、小肠和大肠的推动性运动，为全 胃肠道动力药 o对食管清除的作用较强，而且还能加快胃排空， 减少十二指肠内容物-胃反流 o剂量为：西沙必利，510 mg，每日3次西沙必利的副作用o腹痛、腹泻等，但一般症状较轻，停药后消失 o有报道出现患者心电图异常，有大量文献陆续报道 了患者因服用西沙必利而导致严重的心血管副作用 o心电图异常：Q波延长、Q-T间期延长、严重的心 律紊乱，尤其是室性心律失常包括尖端扭转型室速 等 o导致猝死 莫沙比利（Gasmotin）o新型胃动力药，具有对胆碱运转神经 的活化，使神经末梢释放内源性乙酰 胆碱，进而促进胃肠道运动。 o临床上常用于缓解功能性消化不良 o本品作用是吗丁啉的1012倍。 o常用剂量为：莫沙比利，5 mg，每日 3次，饭前服用。维持治疗o 时机：正规治疗8周后，复查内镜食管炎愈合开始 o 方法：用半治疗量或减少用药品种 o 疗程：按病情而定 o 意义：减少症状及食管炎复发S = 症状复发持续维持（月）间断（周）需要时服药（天）GERDGERD长期治疗原则长期治疗原则
