缺血性中风治疗的

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1、缺血性中风治疗的探讨缺血性中风治疗的探讨缺血性中风的治疗原则缺血性中风的治疗原则及时开通阻塞血管及时开通阻塞血管 溶栓溶栓( (血管再通血管再通 或增加侧枝循环或增加侧枝循环) )神经保护剂神经保护剂 ( (增加细胞存活增加细胞存活) )挽救受损神经细胞挽救受损神经细胞-溶栓治疗的适应症溶栓治疗的适应症 静脉溶栓在发作时间（以患者神经功能正常的最静脉溶栓在发作时间（以患者神经功能正常的最 后点为计时起点）三小时以内；后点为计时起点）三小时以内；动脉溶栓治疗时间窗在六小时以内。动脉溶栓治疗时间窗在六小时以内。 经放射学或神经专科医生诊断证明颅经放射学或神经专科医生诊断证明颅CTCT未见出未见出

2、血或无早期卒中症状。血或无早期卒中症状。溶栓疗效溶栓疗效可使溶栓患者可使溶栓患者30%-40%30%-40%预后得到改善预后得到改善 ，但有，但有3%7%3%7%的出血发生率，其中的出血发生率，其中50%50% 的出血为致命性的，且大部分发生在预后的出血为致命性的，且大部分发生在预后 差的病人。差的病人。有资料显示：有资料显示： 溶栓治疗开始后溶栓治疗开始后2h2h，仅，仅 1/31/3病人阻塞的大脑中动脉完全再通。病人阻塞的大脑中动脉完全再通。N Eng J Med 2007N Eng J Med 2007；357:572-9 August 9357:572-9 August 9；20072

3、007不宜溶栓不宜溶栓 症状很轻，症状单一，或并发癫痫；症状很轻，症状单一，或并发癫痫； 大部分脑栓塞，如感染性栓子、癌细胞栓大部分脑栓塞，如感染性栓子、癌细胞栓 子、脂肪栓子、空气栓子等；子、脂肪栓子、空气栓子等； 呈慢性起病的腔隙性脑梗死病人；呈慢性起病的腔隙性脑梗死病人； 脑分水岭梗死在纠正低血压和抗休克治疗脑分水岭梗死在纠正低血压和抗休克治疗 后，病情好转；后，病情好转； 血友病血友病, ,心房纤颤等；心房纤颤等；溶栓禁忌症溶栓禁忌症 年龄年龄7575岁以上岁以上 血压血压180/110 mmHg180/110 mmHg 有颅内出血，珠网膜下腔有颅内出血，珠网膜下腔 出血出血 2121

4、天内有胃肠道或泌尿道天内有胃肠道或泌尿道 出血出血 1414天内有手术史天内有手术史 3 3个月内有颅内手术，严个月内有颅内手术，严 重头部外伤重头部外伤 3 3个月内有脑卒中史和心个月内有脑卒中史和心 肌梗塞史肌梗塞史血小板计数400mg/dl 48小时内接受过抗凝 药物如肝素、华法林 治疗 严重肝肾功能不全 妊娠有多少中风病人能够在有效有多少中风病人能够在有效 治疗时间窗内送达医院并开始治疗时间窗内送达医院并开始 溶栓？溶栓？不到不到5 5！溶栓治疗只适合少数患者在美国应用t-PA的医院和人群只占1-4%美国加利福尼亚大学神经病学Johnston博士 缺血卒中患者获得溶栓治疗缺血卒中患者获

5、得溶栓治疗 占占 5. 80%5. 80%。 我国急性脑梗死的溶栓率和欧美发达国家我国急性脑梗死的溶栓率和欧美发达国家 相差无几。相差无几。“ “22702270例卒中患者延误诊治时间的原因分析例卒中患者延误诊治时间的原因分析” ”北京神经病学学会学术沙龙脑血管病协作组北京神经病学学会学术沙龙脑血管病协作组张茁张茁 张微微张微微 毕齐毕齐 朱光明朱光明 整理整理 - -中国脑血管病杂志中国脑血管病杂志 20052005年年2 2月月1818日日 第第2 2卷卷 第第2 2期期神经保护剂神经保护剂- - 保护半暗帶受损神经保护半暗帶受损神经 细胞细胞缺血性脑卒中的病理瀑布效应缺血性脑卒中的病理瀑

6、布效应神经疾病的病理级联反应凋亡神经保护剂的新概念神经保护剂的新概念 要求神经保护剂：要求神经保护剂：减轻病理级联反应；减轻病理级联反应；延长受损神经细胞的存活时间；延长受损神经细胞的存活时间；使更多的受损神经细胞逆转；使更多的受损神经细胞逆转；减少神经细胞死亡数目；减少神经细胞死亡数目；减轻致残程度；减轻致残程度；成百上千种成百上千种” ”神经保护剂神经保护剂” ”进行了基础进行了基础 和临床研究和临床研究 改变血液流变学药物改变血液流变学药物 ( (丁洛地尔、都可善丁洛地尔、都可善)； 磷脂酯胆碱前体磷脂酯胆碱前体 ( (胞二磷胆碱胞二磷胆碱)； 离子通道阻断剂离子通道阻断剂 ( (尼膜地

7、平、氟桂利嗪尼膜地平、氟桂利嗪)； 自由基清除剂自由基清除剂 ( (依达拉奉、依达拉奉、NXY-059NXY-059、VitCVitC、E)E)； 兴奋性氨基酸拮抗剂兴奋性氨基酸拮抗剂 ( (中赛富太、罗吡唑中赛富太、罗吡唑)； 5-5-羟色胺受体激动剂羟色胺受体激动剂 ( (西酞普兰、噻萘普汀西酞普兰、噻萘普汀)； -氨基丁酸增強剂氨基丁酸增強剂 ( (吡拉西坦、氯美噻唑吡拉西坦、氯美噻唑)； 抗血小板凝聚药抗血小板凝聚药 ( (阿司匹林、抵克利得阿司匹林、抵克利得中风中风级预防药物级预防药物) )； 降脂、降压药物降脂、降压药物 ( (中风中风级预防药物级预防药物) )； 益智药益智药 (

8、 (吡拉西坦吡拉西坦.).)； 中药中药 ( (银杏叶制剂、各种中药制剂银杏叶制剂、各种中药制剂.).)；动物实验有效，临床上却被否定。动物实验有效，临床上却被否定。为什么很多神经保护剂为什么很多神经保护剂 在临床应用时无效在临床应用时无效？ 动物模型病理改变比较单一；动物模型病理改变比较单一； 动物治疗时间窗与人类不同；动物治疗时间窗与人类不同； 副作用限制了药物的剂量；副作用限制了药物的剂量； 单一神经保护剂不能完全阻断病理级联反单一神经保护剂不能完全阻断病理级联反 应；应；缺血缺氧的瀑布效应缺血缺氧的瀑布效应 与与” ”神经保护剂神经保护剂” ”自由基 清除剂离子通道 阻断剂兴奋性氨基

9、酸拮抗剂磷脂酯胆 碱前体改变血液 流变学药-氨基丁 酸增強剂对某些生物制品对某些生物制品 “ “神经保护剂神经保护剂” ”的分析的分析 神经生长因子（神经生长因子（NGFNGF）药理：药理：神经生长因子是神经系统最重要的生神经生长因子是神经系统最重要的生 物活性分子之一。影响外周和中枢神经系统物活性分子之一。影响外周和中枢神经系统 内某些神经元的存活和分化，可促进神经元内某些神经元的存活和分化，可促进神经元 的分化与成熟，是维持神经细胞生存和正常的分化与成熟，是维持神经细胞生存和正常 机能的营养因子。机能的营养因子。 适应症：适应症：理论上可治疗中风、痴呆、脑外伤理论上可治疗中风、痴呆、脑外伤

10、 等脑病，但因分子量过大，不能通过血脑屏等脑病，但因分子量过大，不能通过血脑屏 障，临床无法应用。障，临床无法应用。神经生长因子的分子结构神经生长因子的分子结构 Ms Levi-Montalcini Ms Levi-Montalcini 精确地分析出了神经生精确地分析出了神经生 长因子的分子结构，因长因子的分子结构，因 此此19861986年她荣获了医年她荣获了医 学诺贝尔奖。学诺贝尔奖。 神经生长因子是由神经生长因子是由118 118 氨基酸组成的。分子量氨基酸组成的。分子量 13,250 13,250 道尔顿。道尔顿。 具有生物活性的神经生具有生物活性的神经生 长因子是双倍体。长因子是双倍

11、体。神经生长因子神经生长因子 神经细胞离开神经细胞离开NGFNGF就不能生存就不能生存 在培养基中加入NGF，神经细胞生长良好神经营养因子神经营养因子(NTFs)(NTFs) 能支持神经元存活、促其生长、发育、分化、维持能支持神经元存活、促其生长、发育、分化、维持 其功能的一类因子其功能的一类因子: : 化学因子：化学因子：神经生长因子神经生长因子(NGF).(NGF).脑源性神经生长因子脑源性神经生长因子(BDNF).(BDNF).神经营养素神经营养素NT-3 ,NT-4 ,NT-5.NT-3 ,NT-4 ,NT-5.睫状神经营养因子睫状神经营养因子(CNTF).(CNTF).胶质细胞源性神

12、经营养因子胶质细胞源性神经营养因子(GDNF).(GDNF). 细胞因子：细胞因子：成纤维细胞生长因子成纤维细胞生长因子(FGF).(FGF).胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子(IGF).(IGF).转化生长因子转化生长因子(BTGF-b).(BTGF-b).适应症：适应症：正己烷中毒性周围神经炎正己烷中毒性周围神经炎( (颅脑及脊髓损伤、脑卒中、颅脑及脊髓损伤、脑卒中、ADAD、帕、帕金森氏病、小儿脑瘫、金森氏病、小儿脑瘫、HIE)HIE) 用法与用量：用法与用量：1-31-3支支/ /次次/ /日日 肌注肌注 4 4周一疗程，周一疗程，可连续用可连续用2-32-3疗程。疗程。 不良反应：不

13、良反应：极少见，注射部位疼痛极少见，注射部位疼痛 。鼠神经生长因子鼠神经生长因子 ( (恩经复恩经复 金路捷金路捷 m-NGF)m-NGF)单唾液酸四已糖神经节苷脂单唾液酸四已糖神经节苷脂 ( ( 施捷因施捷因 GM-I)GM-I)广泛存在于哺乳类动物的神经细胞膜上广泛存在于哺乳类动物的神经细胞膜上 。 神经节苷脂神经节苷脂(GM-1) (GM-1) 可以保护神经细胞膜可以保护神经细胞膜, , 恢复细胞膜酶的活性恢复细胞膜酶的活性, ,抑制兴奋性氨基酸受抑制兴奋性氨基酸受 体的病理性兴奋体的病理性兴奋; ;防止细胞内防止细胞内CaCa2 2 的积聚的积聚, ,减减 轻脑组织含水量轻脑组织含水量

14、, ,促进神经组织再生促进神经组织再生, ,改善神改善神 经传导经传导, ,减少自由基对神经细胞损害减少自由基对神经细胞损害, ,抑制细抑制细 胞凋亡胞凋亡, ,提高神经存活率提高神经存活率. .临床应用：临床应用：周围神经病变：包周围神经病变：包 括代谢性括代谢性( ( 如糖尿病如糖尿病) )、 中毒性中毒性( (尿毒症性、酒精性尿毒症性、酒精性 等等) )、创伤性和感染性周围、创伤性和感染性周围 神经病变；神经病变； 治疗治疗CNSCNS病变：如脑血管病变引起的病变：如脑血管病变引起的 脑组织损伤、尤其是脑梗塞、脑创伤、脑组织损伤、尤其是脑梗塞、脑创伤、 脊髓创伤；予防和减脊髓创伤；予防和

15、减 轻脑细胞水肿。轻脑细胞水肿。 用法与用量：用法与用量：急性期急性期100mg 100mg 静滴，静滴，2-32-3周周 后改维后改维 持量持量20-40mg/20-40mg/日，一般日，一般6 6周。周。 不良反应：不良反应：少数出泡皮疹样反应。少数出泡皮疹样反应。神经节苷脂治疗缺血性脑卒中神经节苷脂治疗缺血性脑卒中 试验资料分析，提示治疗组和安慰试验资料分析，提示治疗组和安慰 剂组无显著差异。剂组无显著差异。Sygen Acute Stroke Study(SASS)Sygen Acute Stroke Study(SASS)研究研究 北美北美1313个临床中心个临床中心 19941994Early Stroke Trial (EST)Early Stroke Trial (EST)试验试验 欧洲欧洲1616个个 床中心床中心 1994 1994 成纤维细胞生长因子成纤维细胞生长因子