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1、1外 科 感 染Surgical Infection七年制教学2目的要求 1、了解外科感染和全身炎症反应综合征2、掌握脓毒症及临床表现3、了解获得性免疫缺陷综合征与外科感染4、掌握抗菌药物的合理应用讲授重点 1外科感染概论 2. 脓毒症及临床表现 3. 抗菌药物的合理应用讲授难点 1. 菌血症、脓血症和脓毒综合症的概念 2. 菌血症、脓血症和脓毒综合症的鉴别诊断教材 外科学(7年制规划教材),陈孝平主编,人民卫生出版教学时数 2学时3外科感染在外科疾病中的比例 Surgical infection Wound, Tumor and other Surgical infectionWound,
2、Tumor, Other4 概论 外科感染 (Surgical infection) 需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。感染是由病原体的入侵、滞留和繁殖而引起，病原体有病毒、细菌、真菌和原虫A surgical infection is an infection which requires surgical treatment 5 外科感染的分类 (specific types of surgical infection)按病菌种类分类 非特异性感染( nonspecific infection)化脓性感染特异性感染 (specific infection) 如结核、破伤
3、风、气性坏疽、念球菌病等按病变进程分类 急性感染 (Acute infection) 3周亚急性感染(Subacute infection)3周2月慢性感染(Chronic infection) 2月 按病原体来源分类 原发性感染(primary infection)继发性感染(secondary infection)6 感染因素 (Factors of infection)外科感染的发生与致病微生物的数量与毒力有关The number and the types of contaminating bacteria外科感染与病人的抵抗力低下有关 The resistance of the ho
4、st is extremely low 7 炎症反应与全身性外科感染 全身炎症反应综合征Systemic inflammatory response syndrome, SIRS感染因素(病毒、细菌、真菌、原虫等)体内炎症介质大量释放 SIRS非感染因素(创伤、休克、胰腺炎等)8SIRS 的临床表现体温 38C or 90 /min 呼吸 20/min or PaCO2 12109/L or 10%临床上出现上述两项或两项以上表现时,即为SIRS9Relationship Between SIRS, Sepsis, Severe Sepsis and MODS10 病理生理 ( pathoph
5、ysiology)微生物侵入组织并增殖，导致局部炎症 病菌产生多种酶和毒素激活凝血、补体、激肽系统、血小板、巨噬细胞等导致炎症介质的生成（如补体活化成分、缓激肽、肿瘤坏死因子、白介素-1等）出现炎症反应11 脓毒症 (sepsis)概 念 (concept)脓毒症 (sepsis) 是有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。脓毒综合征 (sepsis syndrome) 脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如酸中毒、少尿、急性神智改变等。菌血症 (bacteremia） 细菌侵入血液循环，血培养呈阳性者。12 临床表现(clinical situation)脓毒症的临床表现 体
6、温升高、头痛、头昏、食欲不振等急性中毒症状，且急剧加重，迅速发展 血液系统改变 黄疸、贫血 （溶血）皮下淤血 （Cap壁受损、凝血障碍）致病菌进入血 液，繁殖并产 生大量毒素13各脏器受损的临床表现 脑 神志淡漠，烦躁，谵妄和昏迷 心 脉搏细速，血压下降 肺 呼吸急促，呼吸困难（肺水肿） 肝 肝脏肿大，SGPT升高 脾 脾脏肿大（网状内皮系统反应性增生） 肾 肾功能损害 消化道 肠麻痹，肠胀气（腹胀），腹泻细胞混浊、肿 胀，灶性坏死 ，脂肪变性等14脓毒症及相关情况的诊断依据疾 患 诊断依据菌血症 血培养阳性脓毒症 临床有感染证据全身炎症反应综合征的表现 脓毒综合征 血培养可阳性临床有脓毒症的
7、依据合并器官灌注不足的任一表现低氧血症血乳酸水平超过正常上限少尿，尿量 25ml/h精神、神志状况改变等15 治疗(Treatment) 感染灶的处理 抗菌药物的应用 经验性选择抗菌药物广谱或联合用药细菌培养、药敏 重症监护和抗休克治疗 支持治疗16治疗：治疗：n n局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。n n抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药。n n提高全身抵抗力，输血、输液。提高全身抵抗力，输血、输液。n n对症处理，降温、冬眠等。对症处理，降温、冬眠等。17芽孢厌氧菌感染芽孢厌氧菌感染18破破 伤伤 风风
8、( (tetanus)tetanus)病因：病因：破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌的特点：破伤风杆菌的特点： G G+ +、厌氧、芽孢杆菌、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 生存条件生存条件缺氧环境缺氧环境19病理生理：病理生理：破伤风杆菌产生外毒素：破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素痉挛毒素；溶血毒素。；溶血毒素。交感神经交感神经 大汗、心率大汗、心率血压
9、不稳血压不稳痉挛毒素痉挛毒素 球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上突触小体膜神经节甙脂上 不能释放抑制性递质（甘氨酸不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）、氨基丁酸） 运动神经失去正常抑制运动神经失去正常抑制 全身横纹肌紧全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。张性收缩、阵发性痉挛。20临床表现：临床表现：1 1、潜伏期平均、潜伏期平均6-106-10日。日。2 2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。3 3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺、典型的横纹肌痉
10、挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺次面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌和次面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。肋间肌。21特点：特点： 每次发作持续数秒至数分。每次发作持续数秒至数分。 声光、震动、触摸、均能诱发。声光、震动、触摸、均能诱发。 发作间期肌肉不能完全松弛。发作间期肌肉不能完全松弛。 病人神志始终清楚，一般无高热。病人神志始终清楚，一般无高热。4 4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。骨折。5 5、病程一般、病程一般3 34 4周。周。6 6、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭、并发症：窒息、肺部感
11、染、酸中毒、循环衰竭22诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以下疾病鉴别：下疾病鉴别：1 1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞白细胞，脑脊液检查异常。，脑脊液检查异常。2 2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，
12、剧痛，喝水咽不下，大量流涎。剧痛，喝水咽不下，大量流涎。3 3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。颞下颌关节炎、子癫、癔病等。23预防：预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。1 1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第第1 1次次0.5ml0.5ml皮下注射；第皮下注射；第2 2次次1 ml1 ml皮下注射（间隔皮下注射（间隔4-64-6周）；一年以后第周）；一年以后第3 3次次1 ml1 ml皮下注射。可保持皮下注射。可保持5-10 5-10 年，以后年，以后5-105-10年强化注射一次。年强化注射一次。
13、2 2、正确处理伤口：彻底清创，、正确处理伤口：彻底清创，3%3%双氧水冲洗。双氧水冲洗。243 3、被动免疫：、被动免疫：适应症适应症：伤口污染明显；伤口污染明显； 细而深的刺伤；细而深的刺伤； 严重的开放性损伤；严重的开放性损伤； 伤口未能及时清创或处理欠当；伤口未能及时清创或处理欠当； 因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。方法方法： TAT 1500u TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法）肌注（皮试、脱敏法） 人体破伤风免疫球蛋白人体破伤风免疫球蛋白250-500u 250-500u 肌注肌注25治疗：治疗：1 1、消除毒素来源：消除毒素来源：
14、彻底清创；彻底清创；3%3%双氧水、双氧水、1 1：10001000高锰酸钾液高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口。冲洗或湿敷伤口。2 2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素：使用破伤风抗毒素中和游离毒素： 早期应用；早期应用； 首次首次2-52-5万万u iv dripu iv drip，以后，以后1-21-2万万u/u/日日iv dripiv drip，持续持续3-53-5日；日； 人体破伤风免疫球蛋白人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u iv drip3000-6000u iv drip263 3、控制和解除痉挛：控制和解除痉挛：n n单人病室，环境安静，避免声光刺激。单人病室，环境安静，避免声光刺激。n n较轻者使用镇静剂、安眠药：较轻者使用镇静剂、安眠药：Valii Valii 5mg 5mg 口服口服10mg10mg肌注肌注,3,3 -4-4次次/ /日日;Luminal ;Luminal 0.1-0.2 0.1-0.2 肌注肌注 3 3次次/ /日日;10%;10%水合氯醛水合氯醛 15ml15ml口服口服,20-40ml,20-40ml灌肠灌肠 3 3次次/ /日日. .n n较重者较重者: :冬眠灵冬眠灵50-100mg50-100mg加加5%5%葡萄糖葡萄糖250ml 250ml iv iv drip
