胸腔积液课

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1、 胸腔积液概 述 胸腔积液（Pleural effusion）是指胸 膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙 ）内液体积聚过多。正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的 液体（约0.3ml/kg，即120ml），液体 由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔 最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋 巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于 动态平衡状态。概 述壁层胸膜 脏层胸膜静水压30 胸腔负压5 静水压11 胶渗压34 胶渗压8 胶渗压34 19cmH2O概 述v过去认为脏层胸膜是胸水吸收的主要途径 ，但目前认为脏层胸膜的淋巴管不与胸膜 腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少 ，故其在胸水的重吸收中作用有限。v正常人

2、每天胸膜腔胸液交换量约为200ml 液体通过（远低于过去认为的每天0.51L ）。v任何原因导致胸液产生加速或吸收减少， 则出现胸腔积液。发病机制胸膜毛细血管内静水压增高； 胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；壁层胸膜淋巴引流障碍； 胸腔组织损伤。 病 因渗出液 漏出液 结核 肿瘤 肺炎（肺炎旁积液） 肺栓塞 结缔组织疾病 病毒感染心功能不全 肾功能不全 肝硬化 低蛋白血症 上腔静脉阻塞综合征 Meigs综合征诊 断确定胸腔积液的诊断方法： 1、临床表现：胸痛、胸闷（0.5L） 2、胸腔积液体征 3、胸部X线检查 4、胸部CT：少量、包裹性积液和肿块 ； 5、超声波检查（B

3、超）：探查和定位； 6、胸穿抽液和胸膜活检； 7、胸腔镜检查。 诊 断胸部X线检查少于200ml难以作出诊断；200500ml时仅显示肋膈角变钝；积液增多时呈外高内低弧形阴影：第4前肋以下为少量积液；第4至第2前肋之间为中量积液；第2前肋以上为大量积液。诊 断诊 断侧卧位诊 断大量 胸腔 积液诊 断肺底积液诊 断液气胸 血气胸诊 断胸部CT诊 断胸水检查q常规检查：外观(包括比重)、细胞记数和分类q生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂q酶学测定：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶q肿瘤标记物：CEA、NSE、CA50、CA19-9q免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN-q细胞学检查：恶

4、性细胞q病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌诊 断漏出液和渗出液的确定：两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件 。一般来说，漏出液应寻找全身因素，如 心功能不全、肝硬化、肾病综合征、 Meigs综合征、上腔静脉阻塞综合征；而 渗出液主要寻找肺或胸膜的本身病变， 如结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、 胰腺炎等。诊 断漏出液渗出液 病 因心衰、肝硬化、肾病等结核、肿瘤、胶原病等 外 观清晰或透明清晰或浑浊 凝固性一般不凝固常自行凝固 比 重1.0161.018 Rivalta试验+ 蛋白含量30g/L30g/L 葡萄糖含量常60mg%(3.3mmol/L)60mg%（3.3mmol/L） 细胞计数0.5

5、109/L0.5109/L 细 菌无有可能找到 胸水LDH200IU/L200IU/L 胸水LDH/血清LDH0.60.6 胸水蛋白/血清蛋白0.50.5Separating transudates and exudatesAn exudate meets one or more of the following criteria while a transudate meets none: Pleural fluid/serum protein 0.5 Pleural fluid/serum LDH 0.6 Pleural fluid LDH two-thirds of upper norm

6、al limit for serum诊 断渗出性胸腔积液病因的确定：在美国其病因依次为细菌性肺炎（肺炎旁胸腔 积液）、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞；在我国目前引起胸腔积液最常见的原因仍然是 结核性胸膜炎，其次是肿瘤（肺癌、乳腺癌和 淋巴瘤三者占恶性胸腔积液的2/3）和肺炎，其 它包括结缔组织疾病（如系统性红斑狼疮）、 肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。约有20%的胸腔积液无法得出病因。诊 断结核性胸膜炎和癌性胸腔积液发生率最高，分 别约占胸腔积液的50%60%和20%40%，鉴别诊 断也最为困难。结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低， 胸水培养阳性率不到30%，多次胸膜活检阳性 率仅约50%，癌

7、性胸腔积液的脱落细胞（总阳 性率约40%87%，以腺癌最高）和胸膜活检（ 约40%）的阳性率也不高。两者治疗和预后完全不同，鉴别诊断极为重要 。 诊 断 良性胸腔积液恶性胸腔积液年 龄青少年多见中老年多见发 热多见且呈规律性少见且不规则胸 痛随胸水增加而减轻多持续性或进行性加重PPD试验多（+）多（）胸水量少至中等，多为单侧大量或双侧，多增长快纵隔移位多向健侧可不明显或向患侧胸部CT可能有肺结核灶可能有肿瘤病变诊 断良性胸腔积液恶性胸腔积液胸水外观多呈草黄色,偶见血性血性多见,也可草黄色胸水pH常7.30常7.40胸水葡萄糖含量60mg%(3.33mmol/L)60mg%(3.33mmol/L

8、)胸水LDH(乳酸脱氢酶 )500IU/L500IU/L胸水LDH/血清LDH33LDH同工酶LDH2NSE（神经烯醇化酶 ）13ug/L13ug/L 诊 断良性胸腔积液恶性胸腔积液胸水CEA（癌胚抗原）20ug/L20ug/L胸水CEA/血清CEA11胸水ADA（腺苷脱氨酶）45U/L45U/L胸水ADA/血清ADA11胸水LZM（溶菌酶）20mg/L20mg/L胸水LZM/血清LZM11-干扰素3.7kU/L3.7kU/L胸水铁蛋白1mg/L1mg/L诊 断良性胸腔积液恶性胸腔积液胸水Oroso粘蛋白1.0g/L1.0g/L胸水透明质酸0.8g/L0.8g/L胸水染色体形态基本正常非二倍体

9、及异常染色体胸水染色体分裂指数25胸水沉渣可见细菌可见肿瘤细胞胸膜活检干酪样肉芽肿肿瘤组织抗结核治疗有效无效诊 断结核性胸膜炎诊断多在排除其他疾病后作出。临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并 观察。约20%患者难以确定病因。 Pleural fluid markers for tuberculosisAdenosine deaminase （ADA）Gamma interferon（ IFN-） PCR for DNA of M. tuberculosis诊 断肺炎旁积液（parapneumonic effusions）急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征；早期（4872小时）为无菌性积液，主要成

10、分 是多形核白细胞（PMN），胸水葡萄糖和pH 正常；后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖， 多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸 水与血清葡萄糖比值0.5，胸水中葡萄糖绝对 浓度2.22mmol/L即40mg/dl）诊 断风湿性疾病合并胸腔积液多见于系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关 节炎（RA）。胸水呈渗出性特点，但ADA常不升高。胸水C3、C4、CH50低下。RA胸水pH7.30，但SLE胸水常7.40。RA胸水葡萄糖含量常1.96mmol/L（35mg%） ，甚至1.10mmol/L（20mg%），但SLE含量 常正常。RA可有RF(+)，SLE可有ANA(+)及狼疮细胞。诊

11、 断肾性胸腔积液漏出液：严重低蛋白血症（30g/L）或 水、钠潴留引起全身血浆胶体渗透压降 低所致，为全身性水肿的一部分。渗出液：见于慢性肾功能衰竭及透析治 疗者，与尿毒症尿素等使胸膜通透性增 加有关，可呈血性。治 疗病因治疗：是胸腔积液治疗的根本。结核性胸膜炎给予抗结核治疗（原则上按肺 结核治疗，胸腔注药无肯定意义）；肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂 治疗；肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予 强心、利尿、补充白蛋白等处理。 治 疗糖皮质激素可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸 膜增厚尚有不同意见。主要用于大量结核性

12、胸腔积液吸收不满意或 中毒症状重，以及结缔组织疾病患者。一般病人无须应用皮质激素。通常应用强的松，开始剂量30mg/d，2周后 减量，疗程约4周。胸腔内注入激素无明确意义。治 疗胸穿抽液：目的是快速缓解胸闷和毒性症状 、减少胸膜增厚、预防复发。胸水长期积聚 ，可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁 层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤 正常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难以吸收 ，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早 抽出。 漏出性胸腔积液主要在于控制原发病，若无 呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。治 疗治 疗胸腔闭式引流：该方法主要用于血胸、血气 胸、脓胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎 一般不需胸

13、腔闭式引流。血胸与血气胸者一经确诊即应放置粗引流管 ，并密切观察引流血液量，同时输血、补液 等。脓胸患者最好尽早安置引流管，避免形成包 裹，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗及注入抗 生素，也可胸腔内注入尿激酶(25万)或链 激酶(510万) ，减少粘连。治 疗恶性胸腔积液目前多采用外径3mm的细硅胶 管引流（多取腋下第46前肋间插管），引流 速度维持在每小时50100ml，一日引流量不 超过1500ml，争取在2448小时将积液基本 引流干净，然后胸腔注入抗癌药物（如顺铂 4080mg，以生理盐水4050ml稀释后注入胸 腔，再注入地塞米松1020mg）或生物免疫 调节剂（如白介素-1、干扰素），每

14、周12次 ，以减少复发，有效率约25%90%。 治 疗胸膜粘连术：主要用于恶性胸腔积液、乳糜胸 等 ，其原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已接 近的脏层和壁层胸膜，诱发非特异性的胸膜炎 ，促进两层胸膜的牢固粘连。 常用2%利多卡 因510ml（100200mg）加硬化剂（如四环素 0.51g、滑石粉24g、博莱霉素4060mg）与 50100ml生理盐水配成混悬液注入胸腔，并反 复变换体位，钳夹46小时后，继续引流至24 小时引流液少于50ml后拔除引流管。治 疗手术治疗：对血胸患者若闭式引流观察，引流 的血液每小时超过100ml，应紧急手术处理， 结扎出血灶，剥离纤维粘连带，清除积血。对 顽固性恶性胸腔积液，特别是有胸液压迫引起 呼吸困难症状者，可施行胸膜腔-腹腔分流术 。加强营养及对症处理：胸腔积液者因反复胸穿 抽液或胸腔闭式引流，往往会使大量蛋白质丢 失，应予以补充，并注意纠正电解质紊乱和补 充维生素，加强支持治疗。对有呼吸困难或胸 痛者应给予吸氧、止痛及利尿处理。