修订痤疮指南解读

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1、中国痤疮治疗指南 （2014修订版）痤疮分级及联合治疗患者教育痤疮治疗中国痤疮患者推荐治疗方案中国痤疮治疗指南 （2014修订版）目录痤疮疾病概述痤疮维持治疗痤疮局部治疗痤疮系统治疗痤疮丙酸杆菌 等通过天然免 疫、获得性免 疫及直接诱导 炎症发生Toll样受体 (TLR) 诱导促 炎症因子尤 其是IL-1等 释放获得性免疫反 应放大了炎症 过程，导致炎 症因子释放及 中性粒细胞聚 集毛囊壁断裂， 毛囊中的脂 质、毛发等物 质进入真皮， 进一步加重了 炎症反应痤疮发病过程痤疮发病过程青春期后体内雄激素产生 增加或雄、雌激素水平失 衡，皮脂分泌增加痤疮丙酸杆菌水解皮脂中的 甘油三酯，产生游离脂肪酸

2、 可刺激毛囊皮脂腺开口处上 皮增生及角化过度，皮脂分 泌通道受阻，淤积在毛囊口 形成粉刺，游离脂肪酸引起 炎症性皮损由痤疮丙酸杆菌产生的一些低 分子多肽可趋化中性粒细胞， 中性粒细胞产生的水解酶可使 毛囊壁损伤破裂，各种毛囊内 容物溢入真皮引起毛囊周围程 度不等的深部炎症，出现从炎 性丘疹到囊肿性损害的一系列 临床表现轻度(I级) ：仅有粉 刺中度(级) ：炎性丘疹中度(III级) ：脓疱重度(级)： 结节、囊肿1 12 23 34 4痤疮分级痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据依据皮损性质将痤疮分为3度和4级痤疮严重程度分类严重程度临床表现特点I度（轻度）散发至多发的黑头粉刺，可伴散在分布

3、的炎性丘 疹II度（中等度）I度+炎症性皮损数目增加，出现浅在性脓疱，但 局限于颜面III度（重度）II度+深在性脓疱，分布于颜面、颈部和胸背部IV度（重度-集簇性）III度+结节、囊肿，伴瘢痕形成，发生于上半身痤疮分级及联合治疗患者教育痤疮治疗中国痤疮患者推荐治疗方案中国痤疮治疗指南 （2014修订版）目录痤疮疾病概述痤疮维持治疗痤疮局部治疗痤疮系统治疗痤疮患者教育限制辛辣甜腻等食物，多食蔬菜、水果生活作息规律，避免熬夜、长期接触电脑、曝晒等注意面部皮肤清洁、保湿和减少皮脂分泌 选择清水或合适的洁面产品，但不能过分清洗 可配合使用功效性护肤品，以维持和修复皮肤屏障功能对于患者焦虑、抑郁等心理

4、问题，需配合必要的心理辅导忌用手挤压、搔抓等，以免皮肤细菌感染痤疮分级及联合治疗患者教育痤疮治疗中国痤疮患者推荐治疗方案中国痤疮治疗指南 （2014修订版）目录痤疮疾病概述痤疮维持治疗痤疮局部治疗痤疮系统治疗痤疮分级及联合治疗患者教育痤疮治疗中国痤疮患者推荐治疗方案中国痤疮治疗指南 （2014修订版）目录痤疮疾病概述痤疮维持治疗痤疮局部治疗痤疮系统治疗局部治疗-外用药物1 1. .外用维A酸类药物2 2. .过氧化苯甲酰3 3. .外用抗生素4 4. .二硫化硒5 5. .其他外用药物1.外用维A酸类药物外用维A酸类药物常会出现轻度皮肤刺激反应，如局 部红斑、脱屑，出现紧绷和烧灼感，但随着使用

5、时 间延长可逐渐消失。建议低浓度或小范围使用，可 在皮损处及痤疮好发部位同时应用。每晚1次，避 光。疗程通常需812周或更长作用机制： 调节表皮角质形成细胞分化，改善毛 囊皮脂腺导管角化溶解微粉刺和粉刺抗炎控制炎症后色素沉着，改善瘢痕增加药物的皮肤渗透性：与抗炎抗菌 药物联合使用不良反应 疗程外用维A酸类药物第一代： 0.0250.1全反式维A酸霜或凝胶 异维A酸凝胶第三代： 0.1阿达帕林凝胶 阿达帕林在耐受性和安全性上 优于全反式维A酸和异维A酸。常用药物：12. 过氧化苯甲酰少数敏感皮肤会出现轻度刺激反应，建议敏感性皮肤从低浓度及小范围开始试用可减少痤疮丙酸杆菌耐药的发生，如患 者能耐受

6、，可作为炎性痤疮的首选外用 抗菌药物之一 可单独使用或联合外用维A酸类药物及外 用抗生素作用机制：3. 外用抗生素常用药物： 红霉素 林可霉素及其衍生物克 林霉素 氯霉素或氯洁霉素 夫西地酸乳膏易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，故不推 荐单独使用。建议和过氧化苯甲酰 或外用维A酸类药物联合应用4. 二硫化硒抑制真菌、寄生虫及细菌，降低皮 肤游离脂肪酸含量。 用法为洁净皮肤后，将药液略加稀 释均匀地涂布于脂溢显著的部位， 35 min后用清水清洗5. 其他外用药物 510硫磺洗剂 5 10水杨酸乳膏或 凝胶抑制痤疮丙酸杆菌 轻微剥脱及抗菌作用局部治疗：非药物治疗 化学疗法：果酸治疗 物理治疗：光动力疗法、

7、激光疗法 粉刺清除术：粉刺挤压器 囊肿内注射：醋酸曲安奈德混悬剂+1利 多卡因化学疗法治疗方案：浓度20、35、50、70的甘醇酸，每24周治疗1 次。4次为1个疗程，视患者耐受程度递增果酸浓度或停留时间。 果酸治疗后局部可出现淡红斑、白霜、肿胀、刺痛、烧灼感等，均可在 35 d内恢复。如出现炎症后色素沉着则需3-6个月恢复。治疗间期注 意防晒。果酸降低角质形成细胞的粘着性 加速表皮细胞脱落与更新 调节皮脂腺的分泌 刺激真皮胶原合成 增加及促进组织修复其他治疗 光动力疗法(PDT）： 级和级痤疮，特别是伴有 脂肪肝、肝功能损害或高脂血症的痤疮患者。 激光疗法： 炎症性皮损：1320nm激光、1

8、450 nm激光和 1550nm激光 痤疮瘢痕：非剥脱性点阵激光（1440nm、1540nm 和 1550nm）和剥脱性点阵激光（2940nm、10600nm ）痤疮分级及联合治疗患者教育痤疮治疗中国痤疮患者推荐治疗方案中国痤疮治疗指南 （2014修订版）目录痤疮疾病概述痤疮维持治疗痤疮局部治疗痤疮系统治疗口服维A酸类药物作用于痤疮发病的4个关键病理生理环节，是目前最有效的抗痤疮药物，有明确适应证 的痤疮患者宜尽早服用适应证： 结节囊肿型痤疮 其他治疗方法效果不好的中、 重度痤疮 有瘢痕或有形成倾向的痤疮 频繁复发的痤疮 痤疮伴严重皮脂溢出过多 轻、中度痤疮但患者有快速疗 效需求的 痤疮患者伴

9、有严重心理压力 痤疮变异型如暴发性痤疮和聚 合性痤疮，可在使用抗生素和糖 皮质激素控制炎症反应后使用作用机制： 抑制皮脂腺脂质分泌 调节毛囊皮脂腺导管角化 改善毛囊厌氧环境并减少痤 疮丙酸杆菌的繁殖 抗炎 预防瘢痕形成口服维A酸类药物剂量从0.250.5 mg (kgd)剂量开 始口服累积剂量大小与 复发显著相关， 推荐累积剂量以 60 mgkg为目 标疗程视皮损消退 的情况及药物服 用剂量而定。通 常应 16周痤疮基本消退并 无新发疹出现后 可将药物剂量逐 渐减少至停药口服维A酸类药物不良反应抑郁或自杀：与药物使用 关联性尚不明确，但已经 存在抑郁症状或有抑郁症 的患者不宜使用皮肤黏膜干燥：

10、 最常见的，特别是口唇干燥肌肉骨骼疼痛、血脂升高、 肝酶异常及眼睛受累：少见， 通常发生在治疗最初的2个月， 肥胖、血脂异常和肝病患者应慎用。骨骺过早闭合、骨质 增生、骨质疏松：可 见于长期大剂量应用 ，12岁儿童尽量不 用。致畸作用：女性患者 应在治疗前1个月，治 疗期间及治疗后3个月 内严格避孕，如果在 治疗过程中意外怀孕 ，则必须采取流产处 理。01中、重度痤疮患者首选的系统 药物治疗02 重度痤疮患者，特别是炎症 较重时早期阶段可先使用抗 生素，再序贯使用异维A酸， 或异维A酸疗效不明显时可以 改用抗生素治疗03 痤疮变异型如暴发性痤疮和聚 合性痤疮060202抗生素类药物适 应 症使

11、用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程抗生素类药物的选择对痤疮丙酸杆菌敏感兼有非特异性抗炎作用药物分布在毛囊皮脂腺 中浓度较高不良反应小药 物 选 择u首选四环素类如多西环素、米诺环素 等，不能使用时可考虑大环内酯类如红 霉素、阿奇霉素、克拉霉素等 u内酰胺类和喹洛酮类抗生素不宜选 择 u克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等 避免选择，以减少耐药菌产生的机会 u复发时应选择既往治疗有效的抗生素 ，避免随意更换抗生素类药物使用注意事项如何避免或减少耐荮性的产生？ 避免单独使用，特别是长期局部外用 治疗开始要足量，一旦有效不宜减量维 持 治疗后23周无疗效及时停用或换用其他 抗生素 保证足够疗程，避免

12、间断使用 治疗以有效抑制痤疮丙酸杆菌繁殖为目的 ，因此不可无原则地加大剂量或延长疗程， 更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施 可监测痤疮丙酸杆菌的耐荮性，指导临床 合理应用 联合外用过氧化苯甲酰可减少痤疮丙酸杆 菌耐药性产生 可联合光疗或其他疗法，减少抗生素的使 用抗菌治疗细菌耐药注意药物 不良反应对长期饮酒、乙肝、 光敏胜皮炎等患者宜 慎用或禁用。出现严 重不良反应或不能耐 受时应及时停药，并 对症治疗大环内酯类和四环素 类药物联合其他系统 药物治疗时要注意药 物的相互作用四环素类药物不宜用 于孕妇、哺乳期妇女 和16岁的儿童，此 时可考虑使用大环内 酯类抗生素常见：胃肠道反应、 药疹、肝

13、损害、光敏 反应、头昏、眩晕、 头痛等抗生素类药物使用注意事项激素-抗雄激素仅针对女性患者，适应证为： 伴有高雄激素表现的痤疮，如皮疹常好发 于面部中下三分之一，尤其是下颌部位；重 度痤疮伴有或不伴有月经不规律和多毛 女性青春期后痤疮 经前期明显加重的痤疮 常规治疗如系统用抗生素甚至系统用维A 酸治疗反应较差，或停药后迅速复发者常用药物： 避孕药：最常用的药物，主 要由雌激素和孕激素构成 螺内酯：醛固酮类化合物， 常用药物激素-糖皮质激素应避免长期大剂量使 用糖皮质激素，以免 发生不良反应推荐使用方法：暴发性痤疮泼尼松2030 mgd，可分23次 口服，持续46周后逐渐减量，并开 始联合或更换

14、为异维A酸聚合性痤疮泼尼松2030 mgd，持续2-3周 ，于6周内逐渐减量至停药经前期痤疮生理剂量泼尼松5 mg或地塞米松 0.75mg，每晚服用，可抑制肾上腺 皮质和卵巢产生雄激素前体。对于经 前期痤疮患者，每次月经前710 d 开始服用泼尼松至月经来潮为止痤疮分级及联合治疗患者教育痤疮治疗中国痤疮患者推荐治疗方案中国痤疮治疗指南 （2014修订版）目录痤疮疾病概述痤疮维持治疗痤疮局部治疗痤疮系统治疗痤疮分级及联合治疗必要时：联合过氧化苯甲酰或水杨酸 辅助：具有角质剥脱、溶解粉刺、抑制皮脂分泌和抗菌等 作用的功效性护肤品；粉刺去除术避免局部不良反应：维A酸联合过氧化苯甲酰治疗时，可 隔日使

15、用一种药物或两种药物早、晚交替使用 局部治疗效果不佳者：可增加使用口服抗生素，或加上蓝 光照射、果酸疗法等物理治疗方法I级治疗：主要采用局部治疗，首选外用维A酸类药物级治疗：外用维A酸类药物联合过氧化苯甲酰或其他外 用抗菌药物有适应证并有避孕要求的女性：可选择抗雄激素药物治疗其他治疗方法：如红、蓝光及光动力疗法等也可联合应用效果不佳者：可单独口服异维A酸治疗， 也可同时外用过氧化苯甲酰对系统应用抗生素超过2个月者，加用过氧化苯甲酰防止和减 少耐药性的产生级治疗：常采用联合治疗 系统使用抗生素是基础治疗方法之一痤疮分级及联合治疗推荐口服抗生素，外用维A酸类药物、过氧化苯甲酰或 其他抗菌药物痤疮分

16、级及联合治疗 炎性丘疹和脓疱较多者，也可先采用系统应用 抗生素和外用过氧化苯甲酰联合治疗，待炎症改 善后改用口服异维A酸治疗 目前无循证医学证据支持口服异维A酸联合抗生 素治疗 也可同时使用上述级痤疮治疗方案和本指南 中介绍的各种联合治疗的方法级治疗： 口服异维A酸是 一线治疗方法痤疮分级及联合治疗患者教育痤疮治疗中国痤疮患者推荐治疗方案中国痤疮治疗指南 （2014修订版）目录痤疮疾病概述痤疮维持治疗痤疮局部治疗痤疮系统治疗痤疮的维持治疗维持治疗：减轻和预防复发 ，提高依从性，改善生活质 量。 是一种更为积极和主动的治 疗选择，也被认为是痤疮系 统和完整治疗的一部分痤疮：慢性过程、易复发 无论哪一级痤疮，症状改善后 的维持治疗都很重要痤疮的维持治疗方法一线首选药物： 外用维A酸目前还没有任何已知的药物在维持治疗的疗效和安全性方面优