婴幼儿期哮喘的

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1、五岁以下儿童哮喘五岁以下儿童哮喘 早期诊断策略早期诊断策略 张卫平张卫平婴幼儿期哮喘较年长儿婴幼儿期哮喘较年长儿 哮喘的诊断及治疗难度明显增哮喘的诊断及治疗难度明显增 加，这已是全球业内人士的共加，这已是全球业内人士的共 识。识。迄今，以婴幼儿期儿童为基础迄今，以婴幼儿期儿童为基础 的临床及实验研究尚有限，而的临床及实验研究尚有限，而 该年龄段喘息的自然病史、诱该年龄段喘息的自然病史、诱 发因素、年龄特异的病理生理发因素、年龄特异的病理生理 改变、哮喘的表现型、药物剂改变、哮喘的表现型、药物剂 型及辅助装置的选择、吸入方型及辅助装置的选择、吸入方 式、治疗的依从性及预后等皆式、治疗的依从性及预

2、后等皆 有自己的特点。有自己的特点。 诊断困难的原因主要与下列诊断困难的原因主要与下列 因素有关：因素有关：(1)(1)婴幼儿期气道婴幼儿期气道 的发育尚未成熟，在气道的生的发育尚未成熟，在气道的生 理、解剖及免疫等方面有其特理、解剖及免疫等方面有其特 殊性；殊性；(2)(2)在婴幼儿期引起喘在婴幼儿期引起喘 息的疾病种类繁多，增加了鉴息的疾病种类繁多，增加了鉴 别诊断的难度；别诊断的难度； (3) (3)喘息性疾病的临床自然表喘息性疾病的临床自然表 型在婴幼儿期尚未充分显现，型在婴幼儿期尚未充分显现， 是暂时性喘息还是哮喘尚需日是暂时性喘息还是哮喘尚需日 后观察；后观察；(4)(4)对哮喘诊

3、断有一对哮喘诊断有一 定帮助的辅助检查，如肺功能定帮助的辅助检查，如肺功能 、气道激发试验、呼出气、气道激发试验、呼出气NONO测测 定、诱导痰液分析等，在婴幼定、诱导痰液分析等，在婴幼 儿期受到设备条件及配合的限儿期受到设备条件及配合的限 制。制。 因此正如因此正如PRACTALL1PRACTALL1共识报告共识报告 所言，迄今尚无特异的诊断工具所言，迄今尚无特异的诊断工具 或诊断标识物用于婴幼儿期哮喘或诊断标识物用于婴幼儿期哮喘 的检测，对任何患有反复喘息和的检测，对任何患有反复喘息和 咳嗽发作的婴幼儿都应该被怀疑咳嗽发作的婴幼儿都应该被怀疑 哮喘，通常，确诊只有通过长期哮喘，通常，确诊只

4、有通过长期 随访、广泛鉴别和观察对支气管随访、广泛鉴别和观察对支气管 舒张剂和舒张剂和( (或或) )抗炎治疗后的反应抗炎治疗后的反应 。 可见，对于婴幼儿期哮喘的诊可见，对于婴幼儿期哮喘的诊 断确实具有一定的挑战性，这断确实具有一定的挑战性，这 也是一个世界性的问题。也是一个世界性的问题。如何使婴幼儿期哮喘的如何使婴幼儿期哮喘的 误诊和漏诊率减至最低，从而误诊和漏诊率减至最低，从而 提高早期诊断率，这无疑是儿提高早期诊断率，这无疑是儿 科医生面临的一个挑战需在临科医生面临的一个挑战需在临 床中长期探索。床中长期探索。 由于目前婴幼儿期哮喘的确由于目前婴幼儿期哮喘的确 诊主要依赖临床，尚缺乏适

5、宜诊主要依赖临床，尚缺乏适宜 的能早期确诊的特异性检测方的能早期确诊的特异性检测方 法和客观评价指标，法和客观评价指标， 因此，建立因此，建立- -个良好的临床个良好的临床 诊断思路对早期诊断至关重诊断思路对早期诊断至关重 要。以下诊断思路可能有助要。以下诊断思路可能有助 于本病的早期诊断，供同道于本病的早期诊断，供同道 们参考。们参考。1 1确定诊断模式：确定诊断模式：对疑诊为哮喘的婴幼儿对疑诊为哮喘的婴幼儿 ，可采用以下五种诊断模式：，可采用以下五种诊断模式：(1)(1)就诊时可明确诊断；就诊时可明确诊断；(2)(2)需要结合自然表型和危险需要结合自然表型和危险 因素分析才能诊断；因素分析

6、才能诊断；(3)(3)需要观察实验性治疗后的需要观察实验性治疗后的 反应才能诊断反应才能诊断; ; (4) (4)需要日后较长时间随诊观需要日后较长时间随诊观 察才能诊断；察才能诊断；(5)(5)需要进一步的辅助检查除需要进一步的辅助检查除 外其它疾病才能诊断。外其它疾病才能诊断。建立以上诊断模式的好建立以上诊断模式的好 处是对疑诊为哮喘的婴幼儿能处是对疑诊为哮喘的婴幼儿能 够做全方位的诊断性考虑，从够做全方位的诊断性考虑，从 而可最大限度减少漏诊将有喘而可最大限度减少漏诊将有喘 息病史的婴幼儿首先定位为是息病史的婴幼儿首先定位为是 否是否是“ “哮喘哮喘” ”， 而不是首先考虑为而不是首先考

7、虑为“ “病毒相关病毒相关 性喘息性喘息” ”；然后根据患儿的病；然后根据患儿的病 史及体征等采取上述不同的史及体征等采取上述不同的 诊断层次，最后予以确诊或诊断层次，最后予以确诊或 排除。早期诊断率、降低漏排除。早期诊断率、降低漏 诊率很有帮助。诊率很有帮助。2 2对不同诊断模式的解对不同诊断模式的解 读读2 21 1就诊时可明确诊断就诊时可明确诊断 ：就诊时可明确诊断哮喘的婴：就诊时可明确诊断哮喘的婴 幼儿是具有典型哮喘病史、体幼儿是具有典型哮喘病史、体 征等的患儿，换而言之足那些征等的患儿，换而言之足那些 完全符合我国最新制定的儿童完全符合我国最新制定的儿童 哮喘诊断标准的一类患儿哮喘诊

8、断标准的一类患儿22： 即，即， (1)(1)反复发作喘息、气反复发作喘息、气 急、胸闷或咳嗽多与接触变应急、胸闷或咳嗽多与接触变应 原、冷空气、物理、化学性刺原、冷空气、物理、化学性刺 激以及病毒性上呼吸道感染、激以及病毒性上呼吸道感染、 运动等有关，常在夜间和运动等有关，常在夜间和( (或或) ) 清晨发作或加剧：清晨发作或加剧： (2) (2)发作时在双肺可闻及发作时在双肺可闻及 散在或弥漫性，以呼气相为主散在或弥漫性，以呼气相为主 的哮鸣音，呼气相延长的哮鸣音，呼气相延长; ;(3) (3)上述症状和体征可经上述症状和体征可经 治疗缓解或自行缓解治疗缓解或自行缓解; ; (4)(4)除

9、外其他疾病所引起的除外其他疾病所引起的 喘息、气急、胸闷和咳嗽。该喘息、气急、胸闷和咳嗽。该 诊断标准适合于任何年龄的哮诊断标准适合于任何年龄的哮 喘儿童喘儿童( (勿认为只适合于勿认为只适合于5 5岁以岁以 上儿童上儿童) )，只要与诊断标准的，只要与诊断标准的 各项条件符合即可做出诊断。各项条件符合即可做出诊断。 临床上这种典型的容易诊断的哮临床上这种典型的容易诊断的哮 喘婴幼儿还是少数，多数患儿还喘婴幼儿还是少数，多数患儿还 需要进一步详细分析、评价或采需要进一步详细分析、评价或采 取其它诊断方式才能逐步予以诊取其它诊断方式才能逐步予以诊 断，这也是为什么婴幼儿期哮喘断，这也是为什么婴幼

10、儿期哮喘 诊断困难的原因所在。诊断困难的原因所在。2 22 2需要结合自然表型需要结合自然表型 和危险因素分析才能诊断：和危险因素分析才能诊断： 对于那些临床考虑为哮喘但对于那些临床考虑为哮喘但 是与上述诊断标准并不完全是与上述诊断标准并不完全 符合；符合； GINA GINA自自20062006年版以来和年版以来和20082008 年年PRACTALLPRACTALL都重点强调了都重点强调了5 5岁岁 以下儿童喘息的以下儿童喘息的3 3种临床表型种临床表型 ： 即，即， (1)(1)早期一过性喘息早期一过性喘息( ( 多与早产和父母吸烟有关，大多与早产和父母吸烟有关，大 多数患儿于多数患儿于

11、3 3岁内喘息消失岁内喘息消失) )；(2) (2)早期起病的间歇性早期起病的间歇性 喘息喘息(3(3岁前起病，与急性呼吸岁前起病，与急性呼吸 道病毒感染相关，有个人及家道病毒感染相关，有个人及家 族过敏性疾病史，喘息症状一族过敏性疾病史，喘息症状一 般持续至学龄期，相当部分病般持续至学龄期，相当部分病 人在人在1212岁时仍然有症状岁时仍然有症状) )： (3) (3)迟发性喘息哮迟发性喘息哮 喘喘( (也称也称IgEIgE相关性喘息，有相关性喘息，有 典型的过敏性疾病背景，哮典型的过敏性疾病背景，哮 喘症状常迁延持续至成人期喘症状常迁延持续至成人期) ) 。 第第3 3种临床表型是真正意义

12、上种临床表型是真正意义上 的哮喘，而第的哮喘，而第1 1、2 2种临床表型种临床表型 只能通过日后回顾性分析才能只能通过日后回顾性分析才能 做出鉴别，故对早期诊断的帮做出鉴别，故对早期诊断的帮 助意义不大。助意义不大。 第第3 3种临床表型的关键点是该种临床表型的关键点是该 类患儿有典型的个人及家族过类患儿有典型的个人及家族过 敏性疾病史；敏性疾病史； 因此，若临床疑诊哮喘的婴因此，若临床疑诊哮喘的婴 幼儿患有明显湿疹或过敏性鼻幼儿患有明显湿疹或过敏性鼻 炎，或家族中炎，或家族中( (尤其是父母尤其是父母) )有有 哮喘或过敏性鼻炎病史，应高哮喘或过敏性鼻炎病史，应高 度考虑哮喘的诊断。度考虑

13、哮喘的诊断。 其实，个人及家族过敏性疾其实，个人及家族过敏性疾 病史也是哮喘危险因素病史也是哮喘危险因素( (哮喘哮喘 预测指数预测指数) )的重要部分。哮喘的重要部分。哮喘 预测指数对婴幼儿期哮喘的诊预测指数对婴幼儿期哮喘的诊 断甚有帮助断甚有帮助33。 Guilbert Guilbert等等44将将 父母有父母有 哮喘病史，哮喘病史，患儿有湿疹，患儿有湿疹， 有吸入变应原致敏的依据，列有吸入变应原致敏的依据，列 为为3 3项主要危险因素；项主要危险因素； 将将有食物变应原致敏的依有食物变应原致敏的依 据据外周血嗜酸性细胞外周血嗜酸性细胞44， 与感冒无关的喘息，列为与感冒无关的喘息，列为3

14、 3 项次要危险因素：项次要危险因素： 如果疑诊哮喘的婴幼儿在过如果疑诊哮喘的婴幼儿在过 去一年喘息去一年喘息4 4次，具有一项次，具有一项 主要危险因素或两项次要危险主要危险因素或两项次要危险 因素，则应考虑哮喘的诊断。因素，则应考虑哮喘的诊断。 此外，此外，PRACTALLPRACTALL还强调了婴幼还强调了婴幼 儿喘息的第儿喘息的第4 4种临床表型种临床表型11对对 日后哮喘的预测和评估亦有一日后哮喘的预测和评估亦有一 定帮助。第四种临床表型是间定帮助。第四种临床表型是间 歇性严重发作的喘息。歇性严重发作的喘息。2 23 3需要观察实验性治疗后需要观察实验性治疗后 的反应才能诊断：临床上

15、还有的反应才能诊断：临床上还有 一类疑诊哮喘的婴幼儿，哮喘一类疑诊哮喘的婴幼儿，哮喘 诊断依据按第二种模式亦不很诊断依据按第二种模式亦不很 充分，充分， 因此难以在就诊当时予以哮因此难以在就诊当时予以哮 喘诊断。但是该类有喘息症状喘诊断。但是该类有喘息症状 或长期咳嗽患儿按照一般常见或长期咳嗽患儿按照一般常见 的的“ “感冒感冒” ”治疗无效，按治疗无效，按“ “下呼吸下呼吸 道感染道感染” ”经过较长时间抗生素经过较长时间抗生素 治疗亦无效，治疗亦无效， 而应用支气管舒张剂及抗炎而应用支气管舒张剂及抗炎( ( 激素、白三烯调节剂激素、白三烯调节剂) )治疗则治疗则 有效。该类患儿如果能除外其

16、有效。该类患儿如果能除外其 他疾病所引起的喘息和咳嗽，他疾病所引起的喘息和咳嗽， 也可考虑哮喘的诊断或按照哮也可考虑哮喘的诊断或按照哮 喘予以治疗。喘予以治疗。 因此通过实验性治疗予以辅因此通过实验性治疗予以辅 助或确定哮喘诊断尤为重要。助或确定哮喘诊断尤为重要。 自自20062006年版年版GINAGINA至今一直强调至今一直强调 ： 对于对于5 5岁及以下儿童，确定哮岁及以下儿童，确定哮 喘诊断的有效方法是应用短效喘诊断的有效方法是应用短效 支气管舒张剂和吸入糖皮质激支气管舒张剂和吸入糖皮质激 素：素： 如果按照哮喘治疗临床症状如果按照哮喘治疗临床症状 明显改善，而当治疗停后症状明显改善，而当治疗停后症状 又恶化，则支持哮喘的诊断。又恶化，则支持哮喘的诊断。 2008PRACTALL 2008PRACTAL