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1、五岁以下儿童哮喘五岁以下儿童哮喘 早期诊断策略早期诊断策略 张卫平张卫平婴幼儿期哮喘较年长儿婴幼儿期哮喘较年长儿 哮喘的诊断及治疗难度明显增哮喘的诊断及治疗难度明显增 加,这已是全球业内人士的共加,这已是全球业内人士的共 识。识。迄今,以婴幼儿期儿童为基础迄今,以婴幼儿期儿童为基础 的临床及实验研究尚有限,而的临床及实验研究尚有限,而 该年龄段喘息的自然病史、诱该年龄段喘息的自然病史、诱 发因素、年龄特异的病理生理发因素、年龄特异的病理生理 改变、哮喘的表现型、药物剂改变、哮喘的表现型、药物剂 型及辅助装置的选择、吸入方型及辅助装置的选择、吸入方 式、治疗的依从性及预后等皆式、治疗的依从性及预
2、后等皆 有自己的特点。有自己的特点。 诊断困难的原因主要与下列诊断困难的原因主要与下列 因素有关:因素有关:(1)(1)婴幼儿期气道婴幼儿期气道 的发育尚未成熟,在气道的生的发育尚未成熟,在气道的生 理、解剖及免疫等方面有其特理、解剖及免疫等方面有其特 殊性;殊性;(2)(2)在婴幼儿期引起喘在婴幼儿期引起喘 息的疾病种类繁多,增加了鉴息的疾病种类繁多,增加了鉴 别诊断的难度;别诊断的难度; (3) (3)喘息性疾病的临床自然表喘息性疾病的临床自然表 型在婴幼儿期尚未充分显现,型在婴幼儿期尚未充分显现, 是暂时性喘息还是哮喘尚需日是暂时性喘息还是哮喘尚需日 后观察;后观察;(4)(4)对哮喘诊
3、断有一对哮喘诊断有一 定帮助的辅助检查,如肺功能定帮助的辅助检查,如肺功能 、气道激发试验、呼出气、气道激发试验、呼出气NONO测测 定、诱导痰液分析等,在婴幼定、诱导痰液分析等,在婴幼 儿期受到设备条件及配合的限儿期受到设备条件及配合的限 制。制。 因此正如因此正如PRACTALL1PRACTALL1共识报告共识报告 所言,迄今尚无特异的诊断工具所言,迄今尚无特异的诊断工具 或诊断标识物用于婴幼儿期哮喘或诊断标识物用于婴幼儿期哮喘 的检测,对任何患有反复喘息和的检测,对任何患有反复喘息和 咳嗽发作的婴幼儿都应该被怀疑咳嗽发作的婴幼儿都应该被怀疑 哮喘,通常,确诊只有通过长期哮喘,通常,确诊只
4、有通过长期 随访、广泛鉴别和观察对支气管随访、广泛鉴别和观察对支气管 舒张剂和舒张剂和( (或或) )抗炎治疗后的反应抗炎治疗后的反应 。 可见,对于婴幼儿期哮喘的诊可见,对于婴幼儿期哮喘的诊 断确实具有一定的挑战性,这断确实具有一定的挑战性,这 也是一个世界性的问题。也是一个世界性的问题。如何使婴幼儿期哮喘的如何使婴幼儿期哮喘的 误诊和漏诊率减至最低,从而误诊和漏诊率减至最低,从而 提高早期诊断率,这无疑是儿提高早期诊断率,这无疑是儿 科医生面临的一个挑战需在临科医生面临的一个挑战需在临 床中长期探索。床中长期探索。 由于目前婴幼儿期哮喘的确由于目前婴幼儿期哮喘的确 诊主要依赖临床,尚缺乏适
5、宜诊主要依赖临床,尚缺乏适宜 的能早期确诊的特异性检测方的能早期确诊的特异性检测方 法和客观评价指标,法和客观评价指标, 因此,建立因此,建立- -个良好的临床个良好的临床 诊断思路对早期诊断至关重诊断思路对早期诊断至关重 要。以下诊断思路可能有助要。以下诊断思路可能有助 于本病的早期诊断,供同道于本病的早期诊断,供同道 们参考。们参考。1 1确定诊断模式:确定诊断模式:对疑诊为哮喘的婴幼儿对疑诊为哮喘的婴幼儿 ,可采用以下五种诊断模式:,可采用以下五种诊断模式:(1)(1)就诊时可明确诊断;就诊时可明确诊断;(2)(2)需要结合自然表型和危险需要结合自然表型和危险 因素分析才能诊断;因素分析
6、才能诊断;(3)(3)需要观察实验性治疗后的需要观察实验性治疗后的 反应才能诊断反应才能诊断; ; (4) (4)需要日后较长时间随诊观需要日后较长时间随诊观 察才能诊断;察才能诊断;(5)(5)需要进一步的辅助检查除需要进一步的辅助检查除 外其它疾病才能诊断。外其它疾病才能诊断。建立以上诊断模式的好建立以上诊断模式的好 处是对疑诊为哮喘的婴幼儿能处是对疑诊为哮喘的婴幼儿能 够做全方位的诊断性考虑,从够做全方位的诊断性考虑,从 而可最大限度减少漏诊将有喘而可最大限度减少漏诊将有喘 息病史的婴幼儿首先定位为是息病史的婴幼儿首先定位为是 否是否是“ “哮喘哮喘” ”, 而不是首先考虑为而不是首先考
7、虑为“ “病毒相关病毒相关 性喘息性喘息” ”;然后根据患儿的病;然后根据患儿的病 史及体征等采取上述不同的史及体征等采取上述不同的 诊断层次,最后予以确诊或诊断层次,最后予以确诊或 排除。早期诊断率、降低漏排除。早期诊断率、降低漏 诊率很有帮助。诊率很有帮助。2 2对不同诊断模式的解对不同诊断模式的解 读读2 21 1就诊时可明确诊断就诊时可明确诊断 :就诊时可明确诊断哮喘的婴:就诊时可明确诊断哮喘的婴 幼儿是具有典型哮喘病史、体幼儿是具有典型哮喘病史、体 征等的患儿,换而言之足那些征等的患儿,换而言之足那些 完全符合我国最新制定的儿童完全符合我国最新制定的儿童 哮喘诊断标准的一类患儿哮喘诊
8、断标准的一类患儿22: 即,即, (1)(1)反复发作喘息、气反复发作喘息、气 急、胸闷或咳嗽多与接触变应急、胸闷或咳嗽多与接触变应 原、冷空气、物理、化学性刺原、冷空气、物理、化学性刺 激以及病毒性上呼吸道感染、激以及病毒性上呼吸道感染、 运动等有关,常在夜间和运动等有关,常在夜间和( (或或) ) 清晨发作或加剧:清晨发作或加剧: (2) (2)发作时在双肺可闻及发作时在双肺可闻及 散在或弥漫性,以呼气相为主散在或弥漫性,以呼气相为主 的哮鸣音,呼气相延长的哮鸣音,呼气相延长; ;(3) (3)上述症状和体征可经上述症状和体征可经 治疗缓解或自行缓解治疗缓解或自行缓解; ; (4)(4)除
9、外其他疾病所引起的除外其他疾病所引起的 喘息、气急、胸闷和咳嗽。该喘息、气急、胸闷和咳嗽。该 诊断标准适合于任何年龄的哮诊断标准适合于任何年龄的哮 喘儿童喘儿童( (勿认为只适合于勿认为只适合于5 5岁以岁以 上儿童上儿童) ),只要与诊断标准的,只要与诊断标准的 各项条件符合即可做出诊断。各项条件符合即可做出诊断。 临床上这种典型的容易诊断的哮临床上这种典型的容易诊断的哮 喘婴幼儿还是少数,多数患儿还喘婴幼儿还是少数,多数患儿还 需要进一步详细分析、评价或采需要进一步详细分析、评价或采 取其它诊断方式才能逐步予以诊取其它诊断方式才能逐步予以诊 断,这也是为什么婴幼儿期哮喘断,这也是为什么婴幼
10、儿期哮喘 诊断困难的原因所在。诊断困难的原因所在。2 22 2需要结合自然表型需要结合自然表型 和危险因素分析才能诊断:和危险因素分析才能诊断: 对于那些临床考虑为哮喘但对于那些临床考虑为哮喘但 是与上述诊断标准并不完全是与上述诊断标准并不完全 符合;符合; GINA GINA自自20062006年版以来和年版以来和20082008 年年PRACTALLPRACTALL都重点强调了都重点强调了5 5岁岁 以下儿童喘息的以下儿童喘息的3 3种临床表型种临床表型 : 即,即, (1)(1)早期一过性喘息早期一过性喘息( ( 多与早产和父母吸烟有关,大多与早产和父母吸烟有关,大 多数患儿于多数患儿于
11、3 3岁内喘息消失岁内喘息消失) );(2) (2)早期起病的间歇性早期起病的间歇性 喘息喘息(3(3岁前起病,与急性呼吸岁前起病,与急性呼吸 道病毒感染相关,有个人及家道病毒感染相关,有个人及家 族过敏性疾病史,喘息症状一族过敏性疾病史,喘息症状一 般持续至学龄期,相当部分病般持续至学龄期,相当部分病 人在人在1212岁时仍然有症状岁时仍然有症状) ): (3) (3)迟发性喘息哮迟发性喘息哮 喘喘( (也称也称IgEIgE相关性喘息,有相关性喘息,有 典型的过敏性疾病背景,哮典型的过敏性疾病背景,哮 喘症状常迁延持续至成人期喘症状常迁延持续至成人期) ) 。 第第3 3种临床表型是真正意义
12、上种临床表型是真正意义上 的哮喘,而第的哮喘,而第1 1、2 2种临床表型种临床表型 只能通过日后回顾性分析才能只能通过日后回顾性分析才能 做出鉴别,故对早期诊断的帮做出鉴别,故对早期诊断的帮 助意义不大。助意义不大。 第第3 3种临床表型的关键点是该种临床表型的关键点是该 类患儿有典型的个人及家族过类患儿有典型的个人及家族过 敏性疾病史;敏性疾病史; 因此,若临床疑诊哮喘的婴因此,若临床疑诊哮喘的婴 幼儿患有明显湿疹或过敏性鼻幼儿患有明显湿疹或过敏性鼻 炎,或家族中炎,或家族中( (尤其是父母尤其是父母) )有有 哮喘或过敏性鼻炎病史,应高哮喘或过敏性鼻炎病史,应高 度考虑哮喘的诊断。度考虑
13、哮喘的诊断。 其实,个人及家族过敏性疾其实,个人及家族过敏性疾 病史也是哮喘危险因素病史也是哮喘危险因素( (哮喘哮喘 预测指数预测指数) )的重要部分。哮喘的重要部分。哮喘 预测指数对婴幼儿期哮喘的诊预测指数对婴幼儿期哮喘的诊 断甚有帮助断甚有帮助33。 Guilbert Guilbert等等44将将 父母有父母有 哮喘病史,哮喘病史,患儿有湿疹,患儿有湿疹, 有吸入变应原致敏的依据,列有吸入变应原致敏的依据,列 为为3 3项主要危险因素;项主要危险因素; 将将有食物变应原致敏的依有食物变应原致敏的依 据据外周血嗜酸性细胞外周血嗜酸性细胞44, 与感冒无关的喘息,列为与感冒无关的喘息,列为3
14、 3 项次要危险因素:项次要危险因素: 如果疑诊哮喘的婴幼儿在过如果疑诊哮喘的婴幼儿在过 去一年喘息去一年喘息4 4次,具有一项次,具有一项 主要危险因素或两项次要危险主要危险因素或两项次要危险 因素,则应考虑哮喘的诊断。因素,则应考虑哮喘的诊断。 此外,此外,PRACTALLPRACTALL还强调了婴幼还强调了婴幼 儿喘息的第儿喘息的第4 4种临床表型种临床表型11对对 日后哮喘的预测和评估亦有一日后哮喘的预测和评估亦有一 定帮助。第四种临床表型是间定帮助。第四种临床表型是间 歇性严重发作的喘息。歇性严重发作的喘息。2 23 3需要观察实验性治疗后需要观察实验性治疗后 的反应才能诊断:临床上
15、还有的反应才能诊断:临床上还有 一类疑诊哮喘的婴幼儿,哮喘一类疑诊哮喘的婴幼儿,哮喘 诊断依据按第二种模式亦不很诊断依据按第二种模式亦不很 充分,充分, 因此难以在就诊当时予以哮因此难以在就诊当时予以哮 喘诊断。但是该类有喘息症状喘诊断。但是该类有喘息症状 或长期咳嗽患儿按照一般常见或长期咳嗽患儿按照一般常见 的的“ “感冒感冒” ”治疗无效,按治疗无效,按“ “下呼吸下呼吸 道感染道感染” ”经过较长时间抗生素经过较长时间抗生素 治疗亦无效,治疗亦无效, 而应用支气管舒张剂及抗炎而应用支气管舒张剂及抗炎( ( 激素、白三烯调节剂激素、白三烯调节剂) )治疗则治疗则 有效。该类患儿如果能除外其
16、有效。该类患儿如果能除外其 他疾病所引起的喘息和咳嗽,他疾病所引起的喘息和咳嗽, 也可考虑哮喘的诊断或按照哮也可考虑哮喘的诊断或按照哮 喘予以治疗。喘予以治疗。 因此通过实验性治疗予以辅因此通过实验性治疗予以辅 助或确定哮喘诊断尤为重要。助或确定哮喘诊断尤为重要。 自自20062006年版年版GINAGINA至今一直强调至今一直强调 : 对于对于5 5岁及以下儿童,确定哮岁及以下儿童,确定哮 喘诊断的有效方法是应用短效喘诊断的有效方法是应用短效 支气管舒张剂和吸入糖皮质激支气管舒张剂和吸入糖皮质激 素:素: 如果按照哮喘治疗临床症状如果按照哮喘治疗临床症状 明显改善,而当治疗停后症状明显改善,而当治疗停后症状 又恶化,则支持哮喘的诊断。又恶化,则支持哮喘的诊断。 2008PRACTALL 2008PRACTAL