重症肺炎的治疗

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1、 前 言重症细菌性感染，包括院外感染的肺炎(CAP)和院内感 染的肺炎(HAP)，因为其患病率(Prevalence)及相关死亡 率较高，故针对它的正确处理受到临床医师的特别关注 。事实上，重症CAP和HAP的经验性初治抗菌方案如不恰 当,随后再改变初治方案的确会增加死亡率，1-4即使根据 培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选 用正确初治方案有所增加。5重症CAP和HAP的有效初治方 案的重要性已体现在当前抗菌治疗指南中，其建议联合 应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌。6-7 诚如文献所讲的，这套幻灯/讲稿亦讨论了上述这些问题 。常见重症细菌性感染的发病率败血症-0.02%(人群)肺

2、炎-CAP:1.5%(人群)-HAP:0.5%1.0%(住院人数)腹膜炎(继发性)-7%(腹部手术)-8%(尸解)中性粒细胞减少并发热-40%(接受细胞毒药物治疗)Adapted from Niederman MS et al Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-1426;Campbell GD Jr et al Am J Respir Crit CareMed 1995;153:1711-1725;,1999;Farthmann EH,Schffel U Infection 1998;26(5):329-334;Jansen HH Leber Magen Darm

3、 1981;11(4):167-173;American Society of Clinical Oncology J Clin Oncol 1994;12(11):2471-2508.CAP=院外感染肺炎;HAP=院内感染肺炎重症细菌性感染的相关死亡率败血性休克:50%CAP:15%(门诊病人),25%(住院病人)HAP:2050%腹膜炎-随感染部位而异-超过80%(涉及大肠/小肠或胰腺感染)中性粒细胞减少并发热:11%Adapted from Niederman MS et al Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-1426;Campbell GD Jr et

4、al Am J Respir Crit Care Med 1995;153:1711-1725;Farthmann EH, Schffel U Infection 1998;26(5):329-334;Friedman G et al Crit Care Med 1998;26(12):2078-2086; Talcott JA Arch Intern Med 1988;148:2561-2568.0102030405060病例(n=48)对照(n=48)54.227.1病死率%感染造成的病死率=27.1%接受机械通气的院内感染肺炎患者由肺炎导致的病死率Adapted form Fagon J

5、-Y et al Am J Med 1993;94:81-288.在法国进行的一项回顾性队列研究(1993年):重症细菌性感染最常见的致病菌败血症 大肠杆菌 克雷伯杆菌属、肠杆菌属、沙雷氏菌属 绿脓杆菌CAP 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎支原体 肺炎军团菌HAP 肠道革兰氏阴性杆菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感） 肺炎链球菌 绿脓杆菌 不动杆菌属 Adapted from:Kreger BE et al Am J Med.1980;68:332-343; Fass RJ J Antimicrob Chemother 1993;32(suppl A):17-27;

6、McEachern R, Campbell GD Jr Infect Dis Clin North Am 1998;12(3):761-779.重症细菌性感染最常见致病菌（续）中性粒细胞减少并发热 金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌草绿色链球菌肠杆菌科 绿脓杆菌腹膜炎（继发性） 肠道革兰氏阴性杆菌肠球菌、链球菌、葡萄球菌属 拟杆菌属和梭菌属Adapted from Farthmann EH, Schffel U Infection 1998;26(5):329-334;Glauser M Diagn Microbiol Infect Dis 1998;31:467-472.细菌耐药性的发生机制细

7、菌细胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修饰产生灭活酶绕过抗生素的旁路机制临床上重要的耐药菌肺炎链球菌（PBPS的修饰）金黄色葡萄球菌（产-内酰胺酶，产甲氧西林酶， PBPS的修饰）大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产-内酰胺酶和超广谱-内酰胺酶 ）重症细菌性感染相关致病菌的耐药性PBPS=青霉素结合蛋白Adapted from Jenkins SG New Horiz 1996;4(3):321-332;Lund BC et al.Am J Health-Syst Pharm.1998;55:1987- 1994; Brakstad OG;Maeland. JA APMIS.1997;103:264-2

8、67;Jones RN.Am J Med.1996;100(suppl 6A):3S-12S.重症监护病房（ICU）肺炎的抗菌治疗CAP 胸片有助于肺炎与其他疾病的鉴别 临床诊断测试在确定致病菌方面的可靠性有限 痰涂片革兰氏染色有助于最初评估 初治方案为经验用药HAP 呼吸机相关肺炎患者可因其上呼吸道有细菌定植而难以确定致 病菌 因混合感染使诊断测试的特异性降低 潜在疾病可影响选择出致病菌 初治抗菌治疗为经验用药，但应根据当地医院和ICU分离菌株 对抗生素敏感性选择用药。Adapted from:Niederman MS et al Am Rev Respir Dis 1993;148:148

9、1-1426；Bonten MJM, Stobberingh EE Br J HospMed 1995;54(7):335-340.呼吸机相关肺炎患者死亡率的危险因素变量 调整后的OR 95%的可信区间 p值年龄（每1岁）增长 1.01 1.00-1.03 0.381免疫抑制 2.45 1.56-3.85 0.047发病前的生活方式积分 1.18 0.91-1.54 0.526（增加1分）癌症 2.56 1.51-4.36 0.076开始或更改抗生素治疗方案* 1.27 0.096-1.69 0.394不充分的抗菌治疗* 3.28 2.12-5.06 0.006抗菌治疗不变 0.098 0.0

10、43-0.220 -*支气管肺泡小灌洗(BAL)后 *支气管肺泡小灌洗液培养出对所用抗生素耐药的微生物患者Adapted from Kollef MH, Ward S Chest. 1998;113(2):412-420.一项前瞻性队列研究 ：呼吸机相关HAP患者死亡率的相关因素变量 高危情况之种类 相关OR值 95%可信区间 P值潜在疾病UF/RF 8.84 3.62-22.22 0.0018急性呼吸衰竭是 11.94 4.75-30 0.0065恶化休克存在 2.83 1.41-6.78 0.016抗生素治疗不恰当 5.81 2.70-12.48 0.02ICU非心脏手术 3.36 1.7

11、0-6.71 0.06UF=最终结局为死亡的潜在疾病； RF=迅速引起死亡的潜在疾病； ARF急性呼吸衰竭Adapted from Torres A et al Am Rev Respir Dis 1990;142:523-528.一项前瞻性研究：不适当抗生素治疗增加ICU感染肺炎病死率P=0.03850510152025适当治疗(n=284)不适当治疗(n=146)死亡率%16.224.7Adapted from Alvarez-Lerma F et al Intensive Care Med 1996;22:387-394.一项前瞻性单中心队列研究在免疫功能正常患者中进行的一项前瞻性研究

12、：用广谱抗生素治疗重症CAP的疗效65.9%6.3%12.7%14.8%15.7%5.2%47.3%31.5%85%治愈68%020406080广谱抗生素*治疗(n=47)其他*治疗(n=19)初治的治愈率 根据培养结果更改治疗方案后的治愈率 治疗失败后更改治疗方案后的治愈率 病死率*红霉素+妥布霉素或头孢孟多*大多数为-内酰胺类抗生素Adapted from Pachon J et al Am Rev Respir Dis 1990;142:369-373.ICU感染肺炎患者初始经验性抗菌治疗方案 的更改情况7062.40102030405060单药 (n=135)两药 (n=306)三药

13、(n=49)27.610初始治疗(n=490例次)例次的百分数%35单药 (n=50)051015202530404550总计 (n=214)两药 (n=139)三药 (n=25)43.710.228.45.1初始治疗需改变(n=214例次)更改治疗的病例的百分数%Adapted from Alvarez-Lcrma F et al Intensive Care Med 1996;22:387-394.一项为期一年的前瞻性、多中心研究ICU感染肺炎患者更改初始抗生素治疗的原因80临床反应差未覆盖病原体治疗过程中耐药01020304050607036%62%6.6%例次的百分数%(n=214次*

14、)*35次因一个以上原因更改治疗方案Adapted from Alvarez-Lerma F et al Intensive Care Med 1996;22:387-394.一项为期一年的前瞻性多中心研究ICU感染肺炎的不能被抗生素初治方案覆盖的致病菌分离微生物名称总株数抗生素使用恰当抗生素使用不当抗生素不能（株数） （株数） （覆盖菌株%）绿脓杆菌174 110 64 36.8金黄色葡萄球菌102 72 30 29.4不动杆菌属 56 28 28 50.0克雷伯杆菌属 21 19 2 9.5肺炎链球菌 21 18 3 14.3流感嗜血杆菌 21 20 1 4.8大肠杆菌 16 12 4 25.0肠杆菌属 16 8 8 50.0奇异变形杆菌 15 11 4 26.7粘质沙雷氏菌 14 9 5 35.7Adapted from Alvarez-Lerma F et al Intersive Care Med. 1996;22:387-394.一项为期一年的前瞻性、多中心研究不充分初始治疗患者更改抗生素的原因MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌Adapted from Kollef MH,Ward S Chest 1998;113(2):412-420.一项前瞻性