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1、浅谈 昏迷的中西医结合诊治广西中医学院附属瑞康临床医学院神经内科 陆晖一、概述 昏迷是最严重的意识障碍，即意识 持续中断或完全丧失。意识 ？指人对自身和环境的感知，通过言语及行动而表达出来。昏迷脑功能受到极度抑制意识丧失 、随意运动消失，对刺激无反应或有异常反射活动的病理状态。（昏迷与嗜睡和昏睡不同） 意识障碍分度：嗜睡昏睡昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）深昏迷对来自身体内、外环境的一切刺激均无反应所以：凡影响脑部代谢的疾病，在其病情发展至危重阶段时，都可出现不同程度的意识障碍直至昏迷。二、病因产生昏迷的病因和病变部位不同，其发病原理亦有不同。基本上可分为 颅内病变 颅外病变（一）颅内疾病颅内病
2、损累及脑干网状结构丘脑弥散投射系统广泛的大脑皮质或它们间的联系昏迷见于：颅脑损伤、肿瘤、梗死、炎症或变性等颅内病变依范围和部位可分为：幕上间脑及皮质下破坏性病变、占位性病变幕下压迫性、破坏性、缺血性、外伤弥漫性感染、外伤、水肿、蛛网膜下腔出血、变性等（二）颅外病变1、缺氧-缺血性脑病缺氧（脑血流量正常）肺疾、窒息、高山病、CO中毒、严重贫血等 缺血（脑血流量降低）心梗、心衰、休克、DIC、高血压脑病。2、代谢性脑病指感染、中毒等影响脑细胞代谢昏迷。如： 肝昏迷尿毒症肺性脑病糖尿病酮症酸中毒低血糖甲状腺危象甲状旁腺功能减退或亢进水电解质与酸碱平衡障碍3、外源性中毒药物（精神病药物、镇静安眠药、退
3、热镇痛剂、麻醉剂）对大脑皮质、丘脑/脑干网状结构有直接抑制作用，过量昏迷。化学物质：有机磷农药、CO、氰化物、乙醇食（植）物：木薯、毒菇、阿片4、其他：体温调节紊乱中暑高热体温过低（32）感染（败血症、急性中毒性脑病）癌肿子痫等三、 诊断方法对昏迷者采取积极抢救措施的同时， 应该询问病史进行体检选择必要的辅助检查重点了解1.发生缓急、历时长短、演变及伴随症状2.首发或疾病发展过程中逐渐发生3.过去有无发生，其异同和可能的联系（一）病史：重点了解4.有无操作或其他意外事故5.有无服用药物或接触毒物、CO中毒等6.有无癫痫、高血压病以及严重的心、肝、肾 、肺、糖尿病等病史。（一）病史：1、体温：过
4、热提示感染性疾病如脑炎、脑膜炎、肺炎等而脑出血、SAH可体温调节中枢紊乱发热高热无汗是否抗胆碱能药物中毒、中暑过低休克、溺水、低血糖症、巴比妥类中毒、粘液水肿、冻伤等（二）一般检查2、脉搏：增快感染性昏迷、心源性因素细速、不规则中毒、休克缓慢颅内压增高、心梗等（二）一般检查3、呼吸：深而快糖尿病、尿毒症、败血症、甲醇中毒等浅而快、发绀、鼻煽肺炎等缺氧深而粗、带鼾脑出血缓慢吗啡、巴比妥类药物中毒、粘液性水肿等（二）一般检查特征性气味： 水果气味糖尿病酸中毒尿臭味尿毒症腐臭味肝昏迷（二）一般检查特征性呼吸异常：过度换气后呼吸暂停脑广泛病变潮式呼吸天幕上占位病变、两侧脑深部病变中枢神经源性过度呼吸中
5、脑和桥脑上部功能受损交替呼吸、长吸式呼吸桥脑下部病变鱼嘴式呼吸脑干下部损害/预后严重的征兆共济失调式呼吸（Biot呼吸）延髓受损（二）一般检查4、血压：升高 出血性脑血管病高血压脑病颅内压增高等降低 休克心肌梗塞药物中毒甲状腺功能减退等（二）一般检查5、皮肤与粘膜：潮红感染、酒精中毒樱红色CO中毒发绀缺氧性心肺疾病、亚硝酸盐中毒苍白贫血、失血、休克黄染肝胆疾病或溶血躯干上部蜘蛛痣肝病征瘀点败血症、流脑、感染性心内膜炎干燥失水、中枢性高热、糖尿病昏迷（二）一般检查6、其他：注意头面部：伤痕、头颅骨折、鼻腔及外耳道出血或脑脊液溢出心脏：杂音、心律、心率情况肺部：啰音腹部：膨隆或腹肌紧张、肝脾肿大、
6、腹水征 （二）一般检查重点有四个方面昏迷程度 眼部体征 运动功能 呼吸形式切记：检查的同时即应开始对患者的救治！（三） 神经系统检查1、意识障碍程度观察自发活动和身体姿势有否拉扯衣服、自发咀嚼、眨眼、打哈欠，有否 注视或视觉追随，有否自发改变姿势。可给予触、针、压刺激后观察其反射活动根据自发和反射活动评价昏迷程度（三） 神经系统检查2、眼部体征：a、 眼球运动两眼分开斜视：中脑受损两眼偏向瘫侧：病变位于偏瘫对侧的脑干两眼偏向健侧：病灶位于该侧大脑半球双眼固定居中：脑干广泛严重损害单眼外展并有瞳孔散大：动眼神经麻痹眼球内收：外展神经麻痹（三） 神经系统检查b 、瞳孔注意大小、对称性及对光反射双针
7、尖状：镇静药或吗啡中毒双侧偏小：代谢性脑病双侧扩大、固定：缺血、缺氧严重瞳孔散大、对光反应消失：中脑严重病变（三） 神经系统检查C、眼底视乳头水肿：颅内压增高视乳头水肿并网膜出血：颅脑外伤或颅内出血12-24小时后视网膜有广泛渗出物：尿毒症、糖尿病、高血压脑病等（三） 神经系统检查3、脑膜刺激征阳性（+）：见炎症或血液刺激脑膜时阴性（-）：可见深昏迷等（三） 神经系统检查4、运动功能注意体位、肢体姿势、不自主运动及肌张力（如：肢体坠落试验、下肢外旋征、痛刺激试验、肌张力比较。）局限性瘫痪：脑局灶性病变两侧性瘫痪：脑广泛性损害扑翼样震颤、多灶性肌阵挛：代谢性脑病前期 （三） 神经系统检查5、反射
8、与病理反射一侧角膜反射、腹壁反射或提睾反射减弱、消失两侧腱反射的不对称或一侧出现病理反射 提示：脑局限性病变若浅反射由减退消失，深反射由亢进消失 提示：昏迷的程度加深（三） 神经系统检查腰穿颅骨照片脑CT/MRI神经电生理血生化（有助于明确病因及异常变化的临床意义）（四）辅助检查四、鉴别诊断确定昏迷病因有易有难，应按以下步骤进行思考是否昏迷？推测昏迷的部位？病因诊断？功能性不反应状态：如癔病或强烈的精神刺激时 木僵：常见于精神分裂症 闭锁综合征：呈失运动功能状态（见于基底动脉闭塞）眼球不能向两侧转、口不能开、不能说话、四肢瘫（一） 确定是否昏迷根据神经系统定位体征，尤其：瞳孔改变、眼球运动、呼
9、吸形式、运动功能、反射活动、有无颅内压增高按定位诊断的观点，大致可分以下几组（二） 推测病变部位1、颅内幕上局限性病变：半球病变先瘫颅压高昏迷等中线病变昏迷出现早2、颅内幕下局限性病变：为压迫性或破坏性昏迷+脑干征，颅内高压出现早综上，颅内局限性病变，应作头颅CT、MRI、DSA等进一步明确诊断。（二） 推测病变部位3、颅内弥漫性病变：先有神经精神症状，以及急性颅内压增高征4、癫痫性昏迷5、代谢性脑病：原发疾病的临床表现（二） 推测病变部位 脑血管意外 颅脑外伤 脑肿瘤 中枢神经系统感染 癫痫性昏迷 代谢性昏迷（糖尿病、肾性、肝性、肺脑、粘液性水肿、水电解质紊乱） 感染中毒性脑病 外源性中毒（
10、三）病因诊断五、治疗（一）病因治疗：颅占手术炎症迅速、大量有效的抗生素糖尿病昏迷胰岛素治疗脑血管病解除出血与缺血情况（二）对症治疗：主要是脑复苏的治疗脱水、降颅压、促进脑功能恢复1、注意保持呼吸道通畅： 吸痰酌情气管切开吸氧辅助呼吸呼吸中枢兴奋药2、纠正休克严重感染伴休克时 保温 补液 升压药物 中枢兴奋药 纠正酸中毒、注意心脏功能如严重心律紊乱、停搏，应立即心肺复苏3、降低颅内压4、处理伤口开放性伤口应即止血、扩创、缝合、包扎要注意有无内脏出血5、加强各种护理、防并发症：鼻饲流质，维持营养6、复苏治疗：胞二磷胆碱、脑活素等7、 中医治疗：清热开窍法：安宫牛黄丸局方至宝丹紫雪散温通开窍法：苏合香丸通关散7、 中医治疗：针灸：主穴百会、人中、十二井穴、神阙配穴四神聪、风池、大椎、关元所以，本课主要讲授如下方面概述病因诊断方法鉴别诊断 治疗
