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1、1北京大学医学部病理学系北京大学医学部病理学系北京大学第三医院病理科北京大学第三医院病理科刘从容刘从容 2012-032012-0313651215671 82802561 congrong_13651215671 82802561 congrong_CIN病理相关问题及进展 2从癌生物学的角度正确理解HPV感染3低度（或者说低危）病变 即组织学水平的CIN I高度病变即组织学水平的CIN II和CIN III正常宫颈感染清除HPV 感染演进消退癌前病变癌浸润 HPV 一过性感染 HPV 持续性感染 CIN ICIN II 和 IIIHPV的自然生活史nHPV感染多发生在两种上皮的交界处，病毒
2、颗粒通过粘膜 的小伤口黏附于基底膜，进而进入基底层的干细胞。病毒颗粒的组装 L1, L2早期期基因的表达扩增 E6,E7,E1,E4,E5,E2病毒基因组的维持 E6,E7,E1,E2宫颈内口移行带宫颈外口柱状上皮鳞状上皮创伤 粘膜的免疫和解剖学特点 激素100个拷贝/细胞2000个拷贝/细胞HPV16L1: 主要衣壳蛋白， 是疫苗的主要成分 L2: 次要衣壳蛋白， 是市售抗体的主要识 别位点E4：结合并破坏细胞角蛋白 网，形成挖空细胞的外观E2：负性调节E6和E7，维 持凋亡和细胞周期的调控。通常在病毒发生整合（病毒 整合时会破坏E2基因的结构 ）时失活HPV 的主要致癌基因 E6 通过抑制
3、 p53而阻断凋亡 E7 通过抑制 pRB使细胞周期失控X湿疣n在上皮分化的终末阶段n大量E4 聚集溶解细胞骨架蛋白 呈 现挖空细胞的外观nL1&L2 开始表达，并组装形成病毒衣壳 最后完整的病毒颗粒从细胞内释放出 来E6&E7E2低水平表达，以维持 病毒基因组和细胞的 生长p 负性调节 E6&E7 p 保持细胞的分化和成熟 p 确保能够产生完整的病 毒颗粒一过性 HPV 感染n在细胞发生恶变时高级别 CINnDNA多倍体的出现 核的非典型性n丧失分化的能力 细胞不成熟性n持续的增生能力 分裂像增多E6&E7p 蛋白表达水平增高 p 凋亡被阻断、细胞周期失控 p 细胞开始发生恶变E2在病毒整
4、合时被破坏持续性 HPV 感染8n 约70% 新发感染会在1年内自我清除，约 90%的新发感染会在2年内自我 清除。n HPV感染CIN3的时间远远少于CIN3 浸润癌大约10年清 除持续感染CIN3持续存在或消退浸润癌致癌型HPV感染时间（年）诊断CIN3的时间（年）致 癌 型 H P V 感 染 百 分 比C I N 3 百 分 比约10%HPV 的清除和持续性感染9正常宫颈感染清除HPV 感染演进消退癌前病变癌浸润 HPV 一过性感染 HPV 持续性感染 低度（或者说低危）病变，即组织学水 平的CIN Ip 是HPV与宿主“共生感染”状态的形态 学表现，病毒并没有导致宿主细胞的遗 传学变
5、化，也没有进入“瘤变（ neoplasia）/ 癌前病变”的状态。 。p 是所有种类（高/低危）HPV感染宫 颈粘膜后都要一过性经历的状态，持续 时间大约为一年。此后，80-90%病例 会自我清除掉病毒，仅少数将持续存在 或演进为高度病变。高度病变，即组织学水平的CIN II和 CIN IIIp 病毒的癌基因致使宿主细胞的细 胞周期失控，增殖紊乱并丧失分化 的能力，进入所谓的“瘤变（ neoplasia）/ 癌前病变”的状态。p 此时，由于宿主细胞不够成熟， 不能再为病毒合成衣鞘蛋白，不会 再有子代病毒产生。CIN ICIN II 和 III10n或许是由于“CIN”的命名系统最初脱胎于“细胞
6、的异 型性”的概念，相当一部分人对CIN的组织学判断只 关注“细胞的异型性”这一个指标，因而在临床实践 中出现了很多困惑和误诊病例。n实际上，准确的CIN诊断应当建立在对HPV感染生 物学深刻理解的基础之上。从本质上来讲，CIN是 在致力于描述从单纯的HPV感染到HPV干扰破坏宿 主细胞的遗传物质，导致被感染的细胞增殖紊乱并 丧失成熟能力的序贯性过程。因此，CIN的组织学 判断应当至少联合应用三个重要指标。 CIN组织形态学诊断指标的 合理使用和综合判断1112细胞核的异常n包括核/浆比增大、双核/多核、核浓染、染色质粗块状 和核仁突出等。n这些特征往往是DNA多倍体和非整倍体的形态学体现 ，
7、是细胞遗传学异常的提示。 13细胞分裂活性n正常宫颈鳞状上皮的分裂像仅偶见于基底层和副基底 层，中-表层的细胞已经开始分化并丧失分裂的能力。nHPV病毒会通过自己的癌基因干扰宿主细胞的周期调 控，使得基底层和副基底层的分裂活性增加、中-表层 细胞依然保持增殖活性。nCIN中常见分裂像增多，尤其是中-表层出现分裂像， 甚至可见病理性核分裂像。后者提示细胞骨架遭到破 坏，倍增后的遗传物质不能被正常地牵引和分离，继 而可能产生多倍体和非整倍体。 1415细胞的分化程度/成熟度n正常的鳞状上皮在向表层迁移的过程中逐 渐分化成熟：核变小直至消失、核的极向 由垂直于基底膜逐渐变为平行于基底膜、 胞浆逐渐丰
8、富嗜酸性（合成和储积了越来 越多的角蛋白）、细胞密度减小、细胞界 限清楚并可见细胞间桥（提示细胞间连接 发育正常，这是上皮细胞成熟的标志之一 ）。n细胞的分化和增殖是一对矛盾，HPV在干 扰细胞周期、促进增殖的同时会阻碍细胞 的成熟，继而CIN的病变中会出现核/浆比 增大、核的极向紊乱、胞浆嗜碱性/双嗜性 、细胞间界限不清、密度增加等不成熟特 点。 16常用判定HPV感染的方法及其局限性 n检测HPV-DNAn不分型：HC2n分型：导流杂交、PCRn检测HPV衣鞘蛋白：HPV组化n依赖寻找挖空细胞灵 敏 度一般仅对CIN I有意义HPV-DNA 检测 对中国宫颈癌筛查的意义乔友林教授获2011
9、年度IARC荣誉奖章n灵敏度高，无论是低度/高度病变 ，只要HPV的DNA尚存于细胞中， 均可检测出来。HPV-DNA 分型检测的意义nASCCP 2006版指南明确指出n区分持续或反复感染n区分单一和多重感染n不同型别不同的患病风险n不同型别不同的处理方案n相同细胞及组织学类型，HPV阳性与阴性要区别对待nASCCP 2009版指南提出30女性，n细胞学（-）但HPV16/18（+）者，建议阴道镜n细胞学（-）但其它HR-HPV（+）者，则在12个月后重复 HPV DNA检测和细胞学检查。nASCUS分层处理n绝经后LSIL的处置 nCIN患者的随访19来自波兰2万人15年的随访资料，所有患
10、者仅做HPV检测和细胞学20检测HPV-DNA -HC 2n优点：本质是通过PCR扩增DNA后，进行液态杂交， 已经得到FDA的认证，可同时检测13种HR-HPVn判读方式：1为阳性n缺点：不能具体分型，其更新换代的分型检测（HC3 ）已经在国外开始使用。检测HPV-DNA -客观解读HC 2病毒负荷量的预测值n受取材时宫颈脱落细胞学的量、宫颈病变的范围和 位置的影响n高危型与部分低危型探针存在交叉污染，其检测结 果未必能客观反映真实高危型HPV的负荷nHSIL病变标本中的负荷量可能会低于一些HPV感染 活跃期的LSILn与年龄有关：对于小于35岁的患者，预测值差2122检测HPV-DNA -
11、原位杂交n优点：定位准确，可判定游离/整合感染n缺点：敏感性差n注意事项：精确性取决于探针的设计、组织的固定和病理医师对信 号的判别能力等多种因素，应该由专业人员设计、操作和有经验的 病理医师判读，否则会产生很多假阳性结果。湿疣 游离型HPVCIN III 游离型+整合型HPV宫颈癌 整合型HPV23免疫组化检测HPV衣鞘蛋白n目前大部分病理科普遍使用的方法。n而被HPV感染的基底细 胞和高级别病变的鳞状 上皮往往阴性。n病毒的衣鞘蛋白只有在成熟的宿主细胞内才能产生 ，因此典型的阳性信号主要位于表皮中-表层的挖空 细胞内。24形态学辨识“挖空细胞”n是历史最长、最直观的HPV感染判定方法。n由
12、病毒的E4蛋白（早期蛋白4）将细胞核周围的角蛋白网 溶解所致。n虽然E4蛋白从病毒的生活史早期（基 底细胞层）就可以产生，但在中-表层 成熟细胞内产生的量才能足以形成“挖 空”的外观。n因此，“挖空细胞”一般只出现于细胞尚 能分化成熟的低度病变，而不成熟的 高度病变内罕见。常规工作中CIN诊断的注意事项n高度关注以下信息，密切结合临床，是诊断准确性的 前提n年龄：是否超过30岁？绝经否？nTCT结果nHPV-DNA检测结果n阴道镜医生的判断n联合运用细胞成熟度、核的异型性和分裂像三大形态 学指标，综合判定，提高准确率n合理使用各种HPV感染的检测指标2526nHPV与宫颈癌组织病理学的很多相关进展都是基于 HPV感染生物学的最新研究成果。n及时跟踪文献，特别是了解一些相关基础学科的进 展，不断更新知识，深刻了解各种分子指标的内在 机制和适用范围，是现代病理学对我们提出的挑战 ，同时也蕴藏着无限机遇。 结 束 语27谢谢大家！刘从容：congrong_ 13651215671(M) 82802561(O)
