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1、武穴市田镇医院 核心制度学习刘超核心制度目录l医疗核心制度目录l1、首诊负责制l2、会诊制度l3、危重患者抢救制度l4、术前讨论制度l5、死亡病例讨论制度l6、查对制度l7、病房病历管理制度l8、病案管理科病案管理制度l9、交接班制度l10、临床用血审核制度l11、医疗质量管理制度l护理核心制度目录l1、查对制度l2、护理交接班制度l3、护理质量检查考评制度l4、分级护理制度l5、护理缺陷、纠纷登记报 告制度l6、护理查房制度l7、护理投诉处理制度首诊负责制内容l1、病人首先就诊的科室为首诊责任科室，接诊医师为首诊责任人。l2、要以高度的责任心和同情人接诊病人，检查认真，解答问题耐心。l3、按
2、要求书写病历，开标准处方，严禁大处方及人情方、人情假、人情证明 。l4、经两次复诊仍不能确诊者，首诊责任人必须请上级医师诊治或提出会诊请 求。l5、经三次复诊仍不能确诊者，首诊责任科室必须提出门诊疑难病会诊申请， 首诊责任人负责介绍病情并做好记录。l6、对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非 本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历 ，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师 负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。l7、重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上 通知有关科室值班医师，
3、在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方 可离开。如提前离开，在此期间发生的间题，由首诊医师负责。l8、如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要 的抢救并及时报告本科上级医师或科主任，通知医务科，以便立即调集各有 关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者 负责组织抢救。会诊制度内容l1凡遇疑难病例，应及时申请会诊。l2科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般 要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。l3急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。l4科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有
4、关医务人员参加。l5院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人 员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。l6院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意 ，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前 往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊 。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。l7科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的 准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见 。主持人要进行小结，认真组织实施。 危重患者抢救制度l1、重危患者的抢救工作
5、，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科 主任或（正）副主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任 或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医教科 、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 l2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、 细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。 l3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持 抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人， 不
6、得以口头医嘱形式直接执行。 l4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察 病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍， 并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 l5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详 细交待，所用药品的空安瓶经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消 毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 l6、安排有权威的专门人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的 配合。 l7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医教科或业务副院长
7、领导抢救工作，并指定主持抢救 工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 l8、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 l9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得 以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。 l10、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人人院治疗、抢救时使用。术前讨论制度l为加强中、大型手术、新技术、新业务手术、高风险复杂手术、特殊手术和科研手术 的管理，制订本制度。 l1、中、大型手术术前讨论会，由经治医师（手术者）提出申请，由科主任召集并主持 ，手术科室
8、医生及与相近专业的高年资医师参加，经治医师做好术前讨论记录。 l2、开展的新技术、新业务手术符合新技术新业务管理制度、手术分级管理制度 的相关规定。术前讨论会由科主任向医务科提出申请，医务科主任召集并主持，参 加人员为与手术有关人员、相关专业高年资医师或专家、分管外科的副院长等，经治 医师做好术前讨论记录。 l3、高风险复杂手术是指在手术过程中潜在着很大风险，可存在于各级手术中。术前讨 论会由科主任向医务科申请，并由医务科召集并主持，手术科室医师、护士长、相关 专业专家及分管院长参加，经治医师做好讨论记录。 l4、特殊手术是指符合手术分级管理制度的相关内容。特殊手术术前讨论由科主任 向医务科提
9、出申请，科主任主持，手术科室医生、护士长、医务科主任及分管院长参 加，经治医师做好术前讨论记录，根据病人的特殊状况由职能科室向有关部门报告。 l5、科研手术术前讨论会由科主任向医务科提出申请，医务科主任召集并主持。医院医 疗质量管理委员会主要成员、手术相关医护人员、有关专家参加，手术者做好术前讨 论记录。 l6、术前讨论会涉及的内容应有术前诊断、术前准备、手术指征、手术方式、麻醉方式 、可能出现的风险和意外及不良后果的防范措施。死亡病例讨论制度l为加强回顾性医疗总结，提高疾病的诊疗水平，制订本制度。 l1、凡死亡病例均应召开死亡病例讨论会。 l2、死亡病例讨论会一般在病人死亡后一周内召开、由经
10、治医生提出 申请，科主任主持，本科全体医生、护士长参加。 l3、特殊死亡病例的讨论会由科主任向医务科提出申请，由医务科组 织本院相关专业专家召开，医务科主任主持，本科全体医生、护士长 参加。 l4、进行尸检的死亡病例讨论会，待尸检报告发出后召开，医务科组 织相关专业专家参加，医务科主任主持，本科全体医生、护士长参加 。 l5、对于发生医疗事故及争议的死亡病例，在医疗事故及争议处理完 后由医疗质量管理委员会组织召开讨论会，分析死亡原因，查找医疗 过失根源，总结过失教训。参加人员应有医疗质量管理委员会成员、 当事科室全体成员、涉及相关专业专家。 l6、经治医师如实做好讨论记录，死亡病例讨论记录按要
11、求记入病历 档案。查对制度（1）l（一）临床科室 l1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 l2执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后 查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 l3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用 。 l4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意 有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 l5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 l（二）手术室 l1接
12、病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 l2手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 l3凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 l（三）药房 l1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。l2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内 容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事 项。 l（四）血库 l1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 l2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结
13、果、血瓶 号、采血日期、血液质量。查对制度（2）l（五）检验科 l1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 l2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 l3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 l4检验后，查对目的、结果。 l5发报告时，查对科别、病房。 l（六）病理科 l1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 l2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 l3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 l4发报告时，查对单位。 l（七）放射线科 l1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 l2治疗时，查对科别、病房
14、、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 l3发报告时，查对科别、病房。 l（八）理疗科及针灸室 l1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 l2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 l3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 l4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 l（九）供应室 l1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 l2发器械包时，查对名称、消毒日期。 l3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 l（十）特殊检查室 l（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等） l1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 l2诊断时
15、，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 l3发报告时查对科别、病房。 l其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。病房病历管理制度l1、患者住院期间，病历由病房管理。要保持病案的整洁、完整，防止破损和残缺 。不得丢失。 l2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何 机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 l3、患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者 或家属携带。 l4、患者或公安、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料的，应在接到病案质 量管理科通知后予以协助。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病房时， 应当由病房指定
16、专门人员负责携带和保管，到病案管理科复印。 l5、当发生医疗事故争议封存病历时，病房应报告医务科。派专人负责保管和携带 病历，与患者或其代理人一起到病案管理科封存。封存的病历由病案管理科保管。 l6、病人出院(或死亡)后，医护人员应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病 历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善 后签字。质控医师根据“湖北省医院住院病历检查评分标准”进行检查评分，在病 历首页“质控医师“栏签字。值班护士要按规定排列顺序整理病历:病人出院时按规 定对病历中的护理内容进行质量检查，并在病历首页“质 控护士“栏签字。 l7、病房应在患者出院(或死亡)后24小时后将住院病历送病案管理科。各病房建立 出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签名。 l8、任何人员不准将病历资料提供给他人:不得擅自从病房直接复印病历:不准扣留 病历资料: 未经许可不得将病历带离医院。 l9、严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护病人隐私。
