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1、2012ACR痛风处理指南解读贵阳医学院附院医院肾病风湿科曾家顺o背景与流行病学o痛风与高尿酸血症的定义o高尿酸血症非药物和药物治疗o急性痛风性关节炎治疗和预防提 纲痛风的发病率呈逐年上升趋势朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期803-805邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展. 疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.Zhu Y, et al. Arthritis Rheum 2011;63:1365-753.9% US痛风的定义o痛风 （gout）与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致 的高尿酸血症直接相关, 指急
2、性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功 能受损.o痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴高尿酸血症o高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男420umol/l(7mg/dl)女357umol/l(6mg/dl)o以上浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄减少 尿酸产生过多高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风痛风的发病机制血尿酸水平升高的原因血尿酸水平升高的原因病因分型发生比例尿酸排泄不良型80-90%尿酸生成过多型7mg/dl的患者很难达到靶标药物措
3、施降尿酸的核心建议oCKD2-5期或ESRD的痛风患者痛风发作和高尿酸血症是 药物降尿酸的适应症之一（C级）o黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）别嘌呤醇或非布索坦是一 线药物（A级）o当XOI有禁忌和耐受时，丙磺舒可作为替代一线药物（ B级），但并不推荐单独应用于Ccr300 mg/d（甚至肾衰竭） （B级）o在启动治疗前，应检测HLA-B*5801，特别是严重别嘌 呤醇高反应的人群（例如CKD3期以上的韩裔人，汉族 人和泰国人，A级）别嘌呤醇高反应综合征（AHS）o包括重症多形性红斑、中毒性表皮坏死，系统性疾病（ 如嗜酸粒细胞增多症、血管炎、皮疹和综末器官疾病）o高发病率（在美国1:1000），高
4、死亡率20-25%o噻嗪类药物应用和肾衰竭是AHS的危险因素o据Ccr调整别嘌呤醇的维持剂量以减少其风险，这是没 有证据支持的策略（C级）排尿酸药物的单一治疗o在美国，丙磺舒可作为排尿酸药物的第一选择药物（B级 ）o有泌尿系结石史是排尿酸药物应用的禁忌（C级），因为 丙磺舒和苯溴马隆与泌尿系结石有9-11%的相关风险o尿尿酸水平的升高暗示了尿酸生成增多，是排尿酸药物 应用的禁忌o应用排尿酸药物，应水化和碱化尿液（C级）；因为缺乏 证据，明确的定量。药物降尿酸措施选定的相关建议o应用高分辨超声，CT，双能CT（B级）探测痛风石， 以及普通X线探及痛风石的骨破坏（C级）o超声影像在关节软骨表面的“
5、双轮征”，代表了非痛风石 的尿酸结晶的沉积（B级）o在所有的患者中，如血尿酸没有达标，应增加XOI到恰 当的最大剂量（A级） （FDA：别嘌呤醇800mg/d;非布 索坦80mg/d ）o在美国之外，对于难治性的活动性痛风非布索坦可达 120mg/d （A级） o如果某种XOI不能耐受或不能达标，另一种XOI是恰当 的一线选择（C级）o难治性痛风的综合将尿酸方案中，可应用丙磺舒和其它 具有降尿酸作用的药物（如菲诺贝特和氯沙坦） （B级 ）o有效治疗包括在用一种XOI的基础上加用一种排尿酸药 物（B级），反之亦然（C级）o严重和难治性以及对降尿酸药物耐受的痛风患者， pegloticase应用是
6、恰当的（A级）；Pegloticase非一线药 物，其治疗的时间也缺乏共识总 结o对病人进行饮食、生活方式、治疗药物以及伴发病处理 的教育是痛风治疗的核心治疗措施oXOI，别嘌呤醇或非布索坦是一线将尿酸药物o应充分的降血尿酸以持续的改善痛风的症状和体征，血 尿酸的靶标是300 mg/do应用别嘌呤醇之前，为了风险控制，应在某些人群（例 如CKD3期以上的韩裔人，汉族人和泰国人）通过PCR 的方法检测HLA-B*5801等位基因频率，因为HLA- B*5801等位基因频率上升和阳性的患者对AHS有很高 的风险o血尿酸还未达标时，一种XOI和一种排尿酸药物的联用 是恰当的oPegloticase对
7、于严重、难治性以及对降尿酸药物耐受的 患者是恰当的2012ACR痛风处理指南o高尿酸血症非药物和药物治疗o急性痛风性关节炎治疗和预防证据级别 A级：多个多中心随机临床试验或meta分析 B级：一个随机试验或非随机研究 C级：专家共识，案例研究急性痛风性关节炎治疗和预防o急性发作处理的一般原则o急性发作的药物治疗oNSAIDso秋水仙碱oGCS（系统或关节内应用）和ACTHo初始治疗效果不佳的处理o不能进食患者的处理o补充性的治疗o药物预防痛风发作的相关建议急性发作处理的一般原则o急性发作应该用药物治疗（C级），最好在24内开始（ C级）o药物降尿酸不被急性发作时药物应用所打断（C级）o病人教育
8、还应包括一些指导：急性发作时，患者能自行 处理，而不必每次都就医（B级）o病人基础的教育还包括这些争论：体内过量的尿酸导致 了痛风和仅仅有效的降尿酸是有疗效的（B级）急性发作的药物治疗o轻、中度（疼痛评分6分，特别是累及小关节和1或2 个大关节），建议用单药治疗，口服NSAIDs或秋水仙 碱或系统GCS （A级）o重度（特别是累及多关节，1或2个大关节）可考虑联合 治疗（C级）o指南并没有讨论药物作用的优劣，因此，基于患者的偏 好、治疗效果以及伴发病时，选用药物应谨慎o指南没有讨论肾功能损害时药物剂量的调整、禁忌症以 及药物的相互作用关于药物联合o急性严重痛风发作，特别是累及多个大关节或多关节
9、， 初始联合治疗是恰当的（C级）o联合治疗包括同时用足量（有时预防剂量）：秋水仙碱 +NSAIDs；口服GCS+秋水仙碱；关节内GCS+所有其它 方式（C级）o初始单药治疗效果不佳，可加用另一种药物（C级）o当NSAIDs和GCS联合应用时，指南并没有探讨它们协 同性的胃肠道毒性作用NSAIDso治疗痛风急性发作，建议（FDA和EMA）用足量（A-C级）oFDA批准用萘普生（A级） 、消炎痛（A级）和舒林酸（B 级）用于治疗急性痛风o其它的NSAIDs抗炎和止痛作用可能也是有效的（B-C级）o有胃肠道禁忌和对NSAIDs耐受的患者，可用COX-2抑制剂 ，如依托考昔（A-C级）或lumirac
10、oxib （B级），但是，这 些药物在美国没有被批准应用，并且lumiracoxib 因其肝毒性 在许多国家被停用o有胃肠道禁忌和对NSAIDs耐受的患者，可选用塞来西布（ B级），但其风险效益比仍不清楚o优先应用那一种NASID药物并没有达到共识o持续的应用起始足量的NSAID,直到痛风发作完全缓解（C级 ）o有肾损害和并发病的患者，剂量减少被强调，但并没有更 多的指导意见；在肌注酮咯酸和局部应用NASIDs方面也没 有达成共识秋水仙碱o不超过36h的急性发作，秋水仙碱被考虑是优先选择之一（C级 ）o负荷量1.2mg，接着0.6mg/h （B级），然后12h后用0.6mg每天一 次或二次的预
11、防剂量，直到痛风发作缓解（C级）o有些国家秋水仙碱是1mg/片，可参照以上进行（C级）o中度到严重CKD的患者，应减量应用；有相互作用的药物，如 克拉霉素、红霉素、环孢素和 戒酒硫，应减量或避免应用o指南没有探讨静脉应用秋水仙碱，因为滥用和严重的毒性作用 问题，在美国是不可用的GCS（系统或关节内应用）和ACTHo痛风发作累及1或2个关节时，建议口服GCS （B级）o痛风发作累及1或2个大关节时，可关节注射GCS （B级 ）o关于关节注射GCS 的剂量，要考虑关节的大小，并且 可联合口服GCS或NSAIDs或秋水仙碱（B级）o当由于累及多关节，患者偏好或其它原因不能关节注 射时，可口服GCS，
12、泼尼松或泼尼松龙至少0.5mg/kg/d 5-10d后停药（A级）；或2-5天足量后7-10天逐渐减量 停药（B级）o甲基泼尼松龙也可作为急性发作的选择（C级）o肌注缩去炎松60mg后，口服泼尼松或泼尼松龙也可选择 ，但单用肌注缩去炎松治疗痛风发作，没达成共识o在能进食的患者，是否可应用ACTH没有达成共识（A级 ）初始治疗效果不佳的处理o治疗效果的评判缺乏统一的标准，治疗效果不佳可定义 为：启动治疗后，24h内疼痛分数20%或24h后50%o如治疗效果不佳，要考虑到诊断的正确与否o如单药治疗效果不佳，可选另一药物（C级）或加第二 种药物（C级）o其它药物难治的严重发作痛风，IL-1拮抗剂（
13、canakinumab 150mg iH ）或其受体阻滞剂（阿那白滞素 100mg iH，qd3d）是一个选择（A级）oIL-1相关药物的风险效益比是不清楚的，也缺乏随机对 照试验，因此它们的作用是不确定的不能进食患者的处理o痛风发作累及1或2个关节时，可关节注射GCS（剂量依 据关节大小；B级）o静注或肌注甲基泼尼松龙，初始剂量0.5-2.0mg/kg （B级 ）o皮下ACTH，初始剂量25-40IU （A级），可重复或静注 GCSo肌注酮咯酸或曲安奈德没有达成共识o IL-1相关药物仍然没有获得FDA的批准补充性的治疗o局部冰敷可作为药物的补充性治疗（B级）o补充性的口服多种物质（如樱桃汁
14、、姜汁、富集水杨酸 的柳树皮、生姜、亚麻子、草莓、橄榄油、芹菜根）是 不恰当的药物预防痛风发作的相关建议o如果在早期的降尿酸过程中，有更高的痛风发作频率， 药物的抗炎预防是被推荐（A级）o虽然证据级别低于秋水仙碱，小剂量NSAIDs可作为一 线选择预防痛风发作，要伴着质子泵阻滞剂或其它有效 的药物预防消化性溃疡（C级）o小剂量秋水仙碱（ 0.6mg qd 或bid ，美国以外0.5mg qd 或bid ）是预防的一线药物（A级），应根据CKD的严 重程度和潜在的药物相互作出调整o如果秋水仙碱和NSAIDs不能耐受、有禁忌、无效时， 可用小剂量泼尼松或泼尼松龙(10mg/d) （C级）o如果秋水
15、仙碱和NSAIDs以及泼尼松（龙）耐受或有禁 忌，甚至治疗失败时，对于 IL-1相关药物的应用，其风 险效益比并没有达成共识o预防时间：1）至少6个月（A级） ；2）血尿酸达到靶 标后并且没有痛风石，3个月（B级）；3)血尿酸达到靶 标后并且有1个及以上的痛风石，6个月（C级） 总 结o急性痛风发作应该用药物治疗，最好在24内启动o早先启动的药物降尿酸不被急性发作所打断oNSAIDs、GCS和秋水仙碱是一线药物；严重和难治性 发作，要考虑联合应用 o药物降尿酸启动时，药物抗炎预防可启动，并且，如果 痛风持续活动或血尿酸还没有达标时，预防不中断o如果没有耐受或禁忌症的问题，口服秋水仙碱是一线的 痛风发作预防药物，可据肾功能和药物的的相互作用而 调整剂量o如果没有耐受或禁忌症的问题，小剂量NSAIDs也是一 线痛风发作预防药物谢 谢！
