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1、脑卒中的康复呼伦贝尔市人民医院张 华一、概况一、概况脑血管意外（Cerebrovascular accident CVA）又称脑卒中或中风，主要指脑动脉系统病 变引起血管痉挛，闭塞或破裂，造成急性发展的 脑局部循环障碍和以偏瘫为主的功能损害。脑血栓、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、脑溢 血、蛛网膜下腔出血年患病率 400700/10万、 年死亡150万、全国存活600-700万。z 我国新发病例超过150万。z每年造成数百亿人民币损失。z美国300亿美元损失。z2000年全球排序脑血管病从第六位上升为第四 位。z我国是以药物为主体急性脑卒中基本治疗模式 。z脑血管发病现状关键是防治和模式转变。z溶栓
2、治疗是急性脑梗死一个根本性的治疗方法 ，但有时间窗问题，需要快速抢救模式。美国 接受溶栓比例由2%上升为19%。 二、脑卒中主要功能障碍特点二、脑卒中主要功能障碍特点因病变部位、性质、范围不同，可出现不 同临床症状和体征，并组成复杂临床综合征。中枢性偏瘫与周围性偏瘫区别中枢性瘫痪 周围性瘫痪原 因 上运动神经元病变 下运动神经元病变 等级及范围 一组肌群或整个 一块或几块肌肉 障 碍 点 肢体弛缓、痉挛 肌力丧失 姿势反射、异常运动 模式、运动控制丧失康复过程 联合反应共同运动 0-5级肌力分离运动 本 质 质改变 量变化训练原则 以纠正异常运动模式 肌力训练诱发随意运动为主 失去正常的肢体运
3、动功能，表现为粗大异常运动模式。脑卒中的高级中枢神经受损，低级中枢失去 高级中枢控制，于是出现脊髓反射异常亢进。上 肢屈肌共同运动模式和下肢伸肌共同运动模式， 严重妨碍肢体正常运动。1. 联合反射：健侧肌肉用力收缩，患侧肌肉收 缩 2. 共同运动（联带运动）：偏瘫患者期望完成某项活动时引发一种组合运动，没有选择性运动。三、康复机制及其影响因素三、康复机制及其影响因素 （1）有学者统计，存活脑卒中病人中，10%无明 显残疾而恢复工作。40%遗留轻度残疾。40%需特 殊设备辅助。10%需专人照料。H Rnsk 报导经康复处理的偏瘫病人，90%能 重新步行和生活自理，其中30%恢复工作。中山医 科大
4、学统计：治疗组 90%恢复步行 24%肢体功能基本恢复 对照组 60%恢复步行 5%肢体功能基本恢复（2）运动功能恢复机制中枢神经系统可塑性，神经不能再生，但其周 围神经，可以通过轴突的侧枝芽生，可使邻近失 神经支配的组织重新获得支配。调动机体内部潜能，促进神经功能再现。调动患者信心。四、康复评定四、康复评定功能评定意义在于辨别患者障碍所在及障碍严重程 度，评价预后、结局、指导治疗。康复医学以功能障碍为主导,功能障碍分器官的病损 (impairment)、个体水平的残疾(disability)和社会水平的残 障(handicap)。1、脑损伤严重程度评定格拉斯哥昏迷量表（GCS)临床神经功能缺
5、损程度评定、中国（MESS)、美国（NIHSS)2、日常生活活动评定（ADL）Bathel指数、FIM(功能性独立评定) 3、运动功能评定Bobath、Brunmstrom、Fugl Meyer 上田敏评定4、BrumstromBrumstrom偏瘫恢复六个阶段联合反射 共同运动 逐渐明显 痉挛 分离运动 精细运动 逐渐恢复速度运动偏瘫恢复六阶段上 肢 手 下 肢 阶阶 段 无任何运动 无任何运动 I仅出现协同运动模式 仅有极细微屈伸 仅有极少的随意运动 可随意发起协同运动 可作勾状抓握，但不能 在坐和站立上，有宽、 伸指 膝、踝、协同性屈曲出现脱离协同运动的活动： 能侧捏及松开拇指，手 坐位
6、屈膝90度以上， 肩0度肘屈90度下前臂旋 指有半随意的小范围伸 可使足后滑到椅下方， 前旋后肘伸直盲可取90度； 展活动 在足跟不离地的情况 手背可触及腰骶部 下能使踝背屈出现相对独立的协同运动活动； 可作球状和圆柱状抓握 健腿站，病腿可先屈 肘伸直肩外展90度；肘伸直 手指同时伸展，但不能 膝后伸髋在伸膝下作 肩前屈30-90度时前臂旋前和 单独伸展 踝背屈（中心落在健 旋后肘伸直前臂取中间位上肢 腿上） 上举过头运动协调 近于正常，手指指鼻 所有抓握均能完成但速 在站立位可使髋外展 无明显辩距不良，速度比健侧 度和标准性比健侧差 到超出抬起该侧骨盆所差（5s 能达到的范围；坐位下伸直膝可
7、内外旋下肢，能完成合并足的内外翻表 运动系统的神经支配运动统 合水平形态水平 不稳定型精细动 作大脑皮质稳定型精细动 作基底核半自动型精细动 作小脑平衡反应直立反应中脑、脑桥姿势反射延髓联合反应共同运动脊髓牵张 反射人 体 反 射 与 调 控 水 平调控水平 反 射 体 位 阳 性 反 应 阳性意义 脊髓 屈肌收缩反射 仰卧下肢伸展 刺激足底,刺激侧下肢出现 异常屈肌反射伸肌伸张反射 仰卧一侧下肢 刺激足底出现刺激侧下肢 异常屈曲 伸直反射交叉性伸展1 仰卧一侧下肢 伸侧下肢屈曲时屈侧下肢 异常屈曲 伸展交叉性伸展2 仰卧下肢伸展 大腿内侧轻叩,对策下肢 异常内收、内旋、屈趾 脑干 姿势反射
8、非对称性紧张 仰卧头中位， 头转向一侧的肢体伸展， 异常 性颈反射 四肢伸展 对侧肢体屈曲(张力过高) 对称性紧张性 膝手位 头前屈时上肢屈曲，下肢 异常颈反射 伸展（张力过高）头后伸时上肢伸展，下肢屈曲（张力过高）紧张性迷路反 俯卧位 体内屈肌张力过高，伸肌 异常 射 张力过低 调整反射 颈调整反射 仰卧头中间 头转向一侧时,舌头随同向 异常位 转动 脑皮质 平衡反射 仰卧倾斜反射 仰卧于平板 向一侧倾斜,抬高侧肢体外 正常四肢伸展 展伸直坐位反射 坐位 将上肢向一侧牵接时,对侧 正常体伸直外展五、康复治疗五、康复治疗 （1）目标中风康复的目标是恢复或重建功能、发挥残 余功能、防止并发症、减
9、少后遗症、调适心理、 学习移动工具和辅助器具、为回归家庭社会做好 准备、提高生活质量。治疗按疾病的不同时期各 有侧重面地进行。 （2）偏瘫训练原则抑制异常，原始反射活动、改善运动模式、 重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌肉力量 训练。脑卒中的康复治疗Brunnstrom法：措施在于鼓励协同性运动活动 。与Bobath法的不同的是将协同性活动视为进一 步恢复的中间阶段。 Carr和shepherd运动再学习法：强调运动活动 实践与特殊功能技巧的相合，不需要的肌肉活动 是被劝阻的，活动应是一种特殊性作业（task- specific）强迫使用瘫痪肢体法：减重步行器的治疗法：早期康复的目的1 防止
10、并发症2 防止废用综合症产生3 防止肢体痉挛产生4 为以后全面康复打下基础卒中后异常姿势上肢姿势：肩关节内收、下垂、后缩 上臂内旋。肘关节屈曲，前臂旋前。 腕关节下垂。手指屈曲、握拳。 下肢姿势：骨盆上提。下肢外旋。髋 关节伸展。膝关节伸展。踝关节下垂 ，足内翻，步行时足掌外侧落地。卒中后异常姿势CVD后的异常运动模式z联合反应(Associated reaction)：z表现是患肢无随意运动，由于健肢的运 动引起患肢的肌肉收缩。是脊髓的随意 异常运动，在瘫痪恢复的早期出现。在 上肢呈现对称性；下肢内收外展为对称 性，屈伸为相反的表现。它可用于诱发 患肢的活动。共同运动(Synergic movement)z由意志引起的但只能按一定模式的运动 称之共同运动。其组成部分为随意，部 分为不随
