脑出血的护理查房陈枫8月

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1、LOGO一例脑室出血行腰大池 引流术的护理查房郭兰平2010年9月病例介绍1护理措施3内容内容效果评价4学习资料5护理诊断问题v 患者龚高泰，男性，64岁，无职业，湖南长沙 人。因左侧肢体活动障碍，意识障碍4小时于2008 年7月23日平车入院。 v 现病史：患者于今日6点40分晨起活动后突 然出现左侧肢体障碍，伴有头痛、头晕、口角麻 木、恶心呕吐三次，呕吐物为胃内容物，非喷射 性。随之出现意识障碍，呈嗜睡状态。立即抬送 入本院急诊，以脑干出血收入我科。 v 既往史：高血压病史4年，不规律的服用降 压药，慢性胃炎病史2年。病历资料入院诊断：1.脑干出血2.高血压病（级 极高危）3.肺部感染v

2、三、 诊疗计划： v 护胃、消炎、调控血压、脱水、降颅压 、维持水电解质平衡。 v 四、 护理评估： v（一）体征： v 入院时T36.8，P78次分，R20次分 ，BP230130，神志嗜睡，双侧瞳孔等 大等圆，直径对光反射灵敏，脑膜刺 激征（），左侧肢体肌力减退，肌张力增高。v(三)家庭.心理.社会状况 v 患者家属对疾病及预后有一定的认识,能积极 配合医生治疗和护理.对患者关心,能提供24小时 陪护.家属对医护人员依从性好.由子女提供家庭 经济来源,经济条件好.血常规白细胞109/L中性粒细胞百分 比正常值4.0-10.950-708月23日13.9190.7电 解 质K mmol/lN

3、a mmo l/lCl mmol/lCa mmol/lCO2C P mmol/lAG mmol /l正 常 值3.5-5.3135- 14598-1082.2-2.723-318-168 月 2 4 日3.5146. 1107.81.992417.8肝功能GLBg/LT-BiLiumol/lD-BiLiumol/lA/GASTu/L正常值25-321.5-2.5 0-6.01.5-2.5 0-378月24 日32.254 14.1 1.346 肾功能尿素mmol/l肌酐umol/l正常值1.84-7.1435-968月24日9.69143v（月日） v。脑干出血，范围较前进展且破入脑室系统。

4、v。双下肺感染。v疾病及治疗处理过程： v 予脱水降颅压（甘露醇甘油果糖），抑酸 护胃（泮托拉唑），抗炎（哌拉西林三唑巴坦） ，清除氧自由基（依达拉奉）等治疗 v 23号病情进行性加重，神志中昏迷，医师行 侧脑室穿刺引流术，患者呼吸急促，查血气分析 提示低氧血症，行气管插管改善呼吸功能，三天 后，肺部感染加重，痰多，血氧饱和度不高行气 管切开术，留置胃管，回抽胃液有咖啡色液体， 胃液OB阳性，提示胃出血予以胃肠减压止血 护胃等处理号出现呼吸困难，血氧饱和度v低，予呼吸机辅助呼吸 v 目前患者神志浅昏迷，仍予以抗炎化痰止 血护胃，脱水降颅压，调节水电解质平衡等治疗 v五护理诊断问题 v（一）清理

5、呼吸道无效：与患者昏迷无法自主排 痰有关 v（二）有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧 床有关 v（三）卫生自理缺陷：与患者神志昏迷有关 （四）有受伤的危险：与自身疾病有关 v（五）营养失调：与自身疾病有关 v（六）潜在并发症：脑疝 v（七）潜在并发症：坠积性肺炎v（八）潜在并发症：泌尿系感染 v（九）潜在并发症：消化道出血v六护理措施 v（一）休息与环境 v保持病室环境安静，空气新鲜，开窗通风 次天，每次时间分钟，并调节室温 为，湿度在 空气负 离子治疗一天消毒二次 v绝对卧床休息，头部垫高头偏 向一侧，上冰枕降温护脑，以减轻脑水肿减少 不必要的搬动各种护理操作如翻身吸痰插 胃管时动作轻柔，

6、以免加重脑出血，翻身时头v部不宜过伸过屈或过度扭曲转，以免影响脑的 血液供应床边加床档，保护性约束v（三）饮食护理按医嘱留置胃管，给予鼻饲饮食，指导家属 准备高蛋白高维生素低盐，低脂，富含纤维 素的流质如牛奶，米汤，果菜汁，蒸蛋等鼻饲前查看管道在鼻腔外端的长度，用注射 器注入毫升空气，同时在腹部听诊可听到气 过水声，或鼻饲管中抽出胃内容物，表明鼻饲管 在胃内，方可喂食如有咖啡色的液体，应报告 医生留胃液做OB实验，阳性者暂禁食遵医嘱处 理每次喂食量为毫升，每天次， 温度 ，间隔时间不少于小时每次喂食前后要注入少量温水，以免食物阻 塞胃管每次喂食后要记录饮食内容和量鼻饲管用具要保持清洁，用后要洗

7、净，再将 胃管末端反折后用纱布包好胃管应根据要求每月更换v（）保持呼吸道通畅 v 协助患者去取侧卧位，并将头部抬高， 呼吸道分泌物及时吸出，保持呼吸道通畅，阻塞 情况紧急时，应急诊行气管插管或气管切开以保 持呼吸道通畅 v 协助患者qh翻身，同时内给予患者扣 背，由下向上，由外向内，使小气管受到震动， 淤积的痰液脱离管壁，汇集到大气管便于气道蓄 积的分泌物排出负压抽吸 v 必要时遵医嘱给予雾化吸入并排痰v气管切开的护理 v保持呼吸道通畅，随时吸痰：选用硬度适中 、表面光滑的吸痰管，大小为气管套管内径的 ，吸痰动作轻柔，边旋转边往上提 ，每次吸痰时间不超过秒妥善固定好气管 套管，颈带松紧以插入一

8、指为宜，两侧打死结 按时予以气道灌洗或超声雾化吸入出现气囊滑 脱者，应将气囊放气，增大吸入潮气量或吸氧浓 度，配合医生更换气管套管，防止气管套管堵塞 v严格无菌操作，气管内吸痰与口腔内吸痰的 无菌盐水缸要标志区分吸痰用物小时更换 ，持物筒小时更换，吸痰管一次一更换气管 切开伤口处无菌纱布，每小时更换一次，保持 干燥、清洁注意气囊充气情况，检查是否漏气 ，如有漏气通知医生及时更换气囊充气程度以 鼻尖硬度为宜，鼻饲流质时应将气囊充气，以免 食物返流，造成误吸，气囊每小时放气一次， 每次分钟v保证充足的液体入量：气管切开患者呼吸道 丢失水分达每天毫升，遵医嘱合理补液 予呼吸机治疗时，加温湿化接通电源

9、，加适量的 无菌蒸馏水，保证对吸入气体的湿化和温化 v注意呼吸情况及有无并发症如发现呼吸困 难、皮下气肿、伤口出血、纵隔气肿、肺部感染 等，及时报告医生 v心理护理：气管切开患者不能发音，可通过 动作、书写来交谈要体贴患者，向其做出解释 工作，预防急噪时拔出套管，必要时约束带约束 四肢v拔管护理：患者达到拔管的指征是即可拔管 瘘口用酒精消毒、络合碘消毒两遍，用 蝶型胶布拉拢，天即可愈合愈合不良者 用针线缝合拔管后小时内密切观察呼吸情 况，如有异常，及时报告医生并处理v皮肤护理： v保持床单位平整，清洁，睡气垫床 v每天床上擦浴、口腔护理二次，会阴抹洗二 次 v定时变换体位，小时翻身一次 v骨骼

10、隆突易受压处放置海绵垫或棉圈、软枕 、气圈等，以防受压涂赛肤润保护皮肤 v更换体位及取放便盆时，动作要轻巧，防止 损伤皮肤v大小便护理 v保持大便通畅，三天未解大便者，应给予缓 泻剂，并指导患者多进食蔬菜、水果大便次数增 多者注意保护肛周皮肤 v注意观察小便量、颜色及性状，留置导尿者 要训练膀胱功能v（六）效果评价 v1.住院期间皮肤完整，未发生褥疮 v2.消化道出血得到控制 v 患者病情危重，治疗效果不佳，于10月28日转 当地医院继续治疗LOGO脑 出 血 v脑出血最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化 ，其它病因包括脑动静脉畸形，动脉瘤，血液病 ，梗死后出血，脑淀粉样血管病等。 v长期高血

11、压使脑细小动脉发生玻璃样变及纤维素 样坏死，管壁弹性减弱，血压聚然升高时血管易 破裂出血。在血流冲击下，血管壁病变也会导致 微小动脉瘤形成，当血压剧烈波动时，微小动脉 瘤破裂而致脑出血。出血部位以基底节最多见。病因及发病机制出血灶血管破裂致脑出血,可出现昏睡及半身不遂等症状颅内动脉瘤易破裂致脑出血 颅内动脉瘤也是引起蛛网膜 下腔出血最常见的原因v脑出血多发生于50岁以上患者，多有高血压病史 ，多在活动或情绪激动时发病，少数在安静状态 下安静状态下发病。发病后数分钟至数小时内达 到高峰，血压常明显升高，并出现头痛呕吐肢体 瘫痪意识障碍和癫痫发作等。临床表现的轻重主 要取决于出血量和出血部位。 v

12、1 基底节出血 v 壳核出血 是高血压脑出血最常见的部位，主 要是豆纹动脉破裂引起。血肿常向内扩展波及内 囊，出现“三偏症状”，出血量大时很快出现昏 迷，出血量小时可表现纯运动或感觉障碍。临床表现右侧壳核出血左侧壳核出血v丘脑出血 主要是丘脑穿通动脉或膝状体动脉破 裂引起。常因压迫内囊出现偏瘫或偏身感觉障碍, 可伴有偏身自发性疼痛和感觉过度.根据血肿对周 围组织压迫的程度可出现不同的症状,如失语、体 像障碍、精神障碍、丘脑语言、丘脑痴呆等。右侧丘脑出血v尾状核出血 较少见，出血量不大，常破入侧 脑室。常表现为头痛、呕吐、对侧中枢性面舌瘫 ，也可只有脑膜刺激症状，与蛛网膜下腔出血的 表现相似。

13、v2 脑叶出血 以顶叶出血最多见，其次为颞叶、 枕叶及额叶。血肿可局限于一个脑叶内，也可同 时累及相邻的两个脑叶。可表现为头痛呕吐等， 癫痫发作比其它部位出血常见，而昏迷则少见。 v顶叶出血 可有偏身感觉障碍，非优势侧受累 有体像障碍。 v颞叶出血 可出现Wernicke失语,精神症状等。v额叶出血 可有偏瘫Broca失语尿便障碍，并出 现摸索和强握反射等。 v枕叶出血 常出现视野缺损。顶叶出血v3 脑干出血 v脑桥出血 多由基底动脉脑桥支破裂导致。出现 突然头痛、呕吐、眩晕、交叉瘫痪或四肢瘫等。 出血量少时，患者意识清楚，可出现为一典型的 综合征，如闭锁综合征，可伴有高热、大汗、应 激性溃疡

14、等。大量出血（5ml）时，患者可很快 出现昏迷，针尖样瞳孔，四肢瘫痪、呼吸困难等 ，常在48小时内死亡。 v中脑出血 少见，出血量少时可表现为突然出 现复视眼睑下垂一侧或双侧瞳孔扩大等，出血量 多时出现昏迷四肢迟缓性瘫痪，去大脑强直，常 迅速死亡。v延髓出血 更少见，延髓为人体生命中枢所在 处，即使少量出血也可危及生命。表现为突然猝 倒，意识障碍血压下降心律紊乱呼吸不规则，继 而死亡。脑干出血灶v4 小脑出血 常由小脑上动脉分支破裂所致。发 病突然，眩晕和共济失调明显，可伴频繁呕吐及 枕部疼痛等。出血量不大时主要表现为小脑症状 ，如病变侧共济失调等，无偏瘫。出血量大时， 还可表现有脑桥受压体征

15、，如吞咽困难和锥体束 征等。小脑蚓部出血，患者很快昏迷出现针尖样 瞳孔呼吸节律部规则，最后致枕骨大孔疝而死亡 。 v5脑室出血 出血量少时表现为突然头痛呕吐等， 意识清楚。出血量多时，可很快进入昏迷，早期 出现去脑强直发作，预后差。小脑出血脑室出血v50岁以上中老年患者，有长期高血压病史，活动 或情绪激动时突然起病，发病突然，血压常明显 升高，出现头痛、呕吐等颅高压的表现，有偏瘫 、失语等局灶性神经功能缺损症状，可伴有意识 障碍，应高度怀疑脑出血，头部CT有助于诊断。诊断v基本治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整 血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损 害，促进神经功能恢复；防治并发症。 v1 内科治疗 v一般治疗 使患者安静休息，一般应卧床休息2 4周。保持呼吸道通畅，随时吸出口腔内的分泌 物和呕吐物，必要时气管切开。昏迷或有吞咽困 难者在发病第23天应鼻饲，病情严重时应进行 生命体征的监测。烦躁不安的患者可给予镇静剂 ，便秘者可选用缓泻剂，定期翻身，防止褥疮。 注意维持电解质平衡，加强营养。治疗v脱水降颅压，减轻脑水肿 脑出血后35天， 脑水肿达到高峰，药物治疗的目