新急性消化道出血毕志英

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1、急性消化道出血毕志英概念 简称消化道出血，是指从食管到肛管的消 化道及胆胰等疾病引起的出血，主要表现 为呕血和（或）血（黑）便，是急诊科常 见的疾病之一。 在成年人，短时间内一次失血量达800ml 或约占总循环血量的20%以上，出现低血 压等周围循环衰竭表现者，称为急性消化 道大出血。可危及生命，死亡率6%-12%.分类 根据出血部位： 上消化道出血：Treitz韧带以上包括食管、胃、 十二指肠、胰腺、胆道和吻合口的出血。 表现呕血，血色鲜红或呈棕褐色，黑粪症并有恶 臭。黑粪症通常表示出血来自上消化道，但也可 以来自结肠。 下消化道出血： Treitz韧带以下的消化道出血 。 表现为便血。 新

2、鲜血自直肠排除，95%来自结肠。如为棕色血 便，表示为血便，多来自肛肠、直肠和乙状结肠 。大出血多见于老年患者。 解剖位置在横结肠系膜根部 、第二腰椎左侧。 正常情况下,上、下消化道 是以十二指肠空肠曲为分界 线的.十二指肠空肠被这样 的由少量平滑肌纤维和结缔 组织共同构成的十二指肠悬 韧带固定于腹后壁,它像一 条绳索,将小肠提起并固定 在腹后壁，称为屈氏韧带.十二指肠空肠曲病因与发病机制 一、上消化道出血 病因大多为消化道疾病，少数是全身疾病的局部表现。 最常见的有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性出血 性胃炎、胃癌、食管贲门黏膜撕裂综合征、胆道出血， 大约占80%-90%。 （1）上消化道

3、疾病1）食管疾病 2）胃十二指肠疾病3）胃术后吻合口溃疡等4）肝硬化所致的食管胃底静脉曲张 （2）上消化道临近脏器疾病 （3）全身性疾病 二、下消化道出血 约80%-90%发生在结肠50%左右为大肠癌 出血引起，小肠出血少见。 （1）肠道新生物 （2）血管疾病 （3）憩室病 （4）炎性肠疾病 （5）医源性出血 （6）其他病情评估与判断 临床表现取决于出血的速度和出血量，以 及患者出血前的全身情况、有无贫血和心 肺等功能，而出血的部位高低则是次要的 1、病史 （1）前驱症状：出血前多有腹痛 （2）既往史 （3）现病史：呕血、便血情况，有无周围 循环衰竭、休克等血容量不足表现，贫血 ，发热。 2、

4、判断 （1）判断是否为消化道出血：首先要排除咯血， 口、鼻、咽喉部出血等消化道以外的出血，以及进 食动物血、铁剂、铋剂等引起的黑便，后者大便隐 血试验阴性，以判断是否为消化道出血。 (2)判断上、下消化道出血：呕血或胃管抽出血性 液体、黑粪症为上消化道出血，血便大多来自下消 化道出血。1.上消化道出血：呕血和黑粪是其特征性表现 如果出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血 ，出血1000mL既有便血. 呕血的颜色取决于出血量、出血时胃内容物的量 以及血液在胃内和胃酸进行接触的时间。出血量与胃酸接触时间时间呕血的颜色便血的颜色大短鲜红色也相当鲜红少长咖啡色或棕褐色多呈柏油样或黑色便 2.下消化道出

5、血：出血颜色出血部位棕色粪便或混有或粘有血 迹乙状结肠、直肠或肛门大量鲜血便左半结肠栗色粪便右侧结肠或小肠血性腹泻伴腹痛、里急后 重炎性肠疾病、缺血性结肠 炎 (3)出血严重程度评估分级失血量血压脉搏血红蛋白症状轻度占全身血量的 10%-15%; 成人失血量 1500ml收缩压 120次/ 分70g/L四肢冰冷、出 冷汗、少尿或 无尿、精神恍 惚 3）辅助检查 血常规：早期3-4小时可无变化，不能作为 估计失血量得指征（如血红蛋白100g/L， 提示红细胞已丢失50%） 肾功能：消化道出血患者常出现肠源性氮 质血症（尿素氮升高发生于出血3-4小时， 此后仍继续升高怀疑肾衰竭，若尿素氮超 过40

6、mmol/dl.而肌酐正常，表明有大出血 。）检查 3.出血病因与部位的确定 （1）根据临床表现和有关检查，初步估计 出血病因和部位 （2）辅助检查 1）内镜检查（判断出血部位、病因及出血情况，为首选检查方法） 2）超声、CT等影像学检查（有助于判断出血部位） 3）选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影 4）核素检查 5）X线钡餐或钡餐灌肠造影（阳性率和正确率不如内镜）救治与护理一、救治原则正确评估失血程度，补充补液输血以保证 重要脏器的血流灌注，防止休克及脏器功 能衰竭，控制活动性出血。明确出血原因 与部位，峰值并发症。病因和部位不明的消化道大出血经积极非 手术疗法后仍有出血，且血压、脉搏不确 定，

7、或出血控制后反复出血者，要尽早采 用手术或介入止血治疗。 二、护理措施 1.即刻护理措施 无创休息，头偏向一侧，避免误吸，保持 呼吸道通畅。低氧血症时给予吸氧。 2.补充血容量，纠正休克对于急性大出血患者迅速建立2-3条静脉通 路，按医嘱查血配血，补足血容量，改善 急性失血性周围循环衰竭 下列情况应准备紧急输血： 1）.改变体位出现晕厥、血压下降和心率 加快 2）.失血性休克 3）.血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于 25%。 但对老年人或原有心肺疾病者，不宜补液 过快，以防肺水肿的发生。 3.非手术止血措施与护理 （1）药物止血 （2）胃内局部止血 （3）三腔二囊管压迫止血 （4）其他

8、4、严密观察病情 （1）密切观察生命体征、神志变化 （2）出血严重程度的监护：记录呕血、便 血的次数、量、色和性状及伴随症状的变 化，及时留取标本。结合全身表现判断是 否出现周围循环衰竭。 （3）观察止血效果：通过观察呕血、便血 的情况和氮质血症变以及血红蛋白浓度、 红细胞计数、血细胞比容和网织红细胞计 数检测，综合判断出血湿敷停止。 临床上出现以下情况考虑出血或在出血： 1）反复呕血，或黑粪症、便血次数增多伴 肠鸣音亢进。 2）经充分补液输血后周围循环衰竭表现仍 未见明显改善，或暂时好转后恶化。 3）血红蛋白浓度、红细胞计数和血细胞比 容继续下降，网织红细胞计数持续升高。 4）补液和尿量足够情况下，血尿素氮持续 或再次升高。 5）胃管内抽出新鲜血 5.饮食护理 对于有大出血休克、呕血、便血者应禁食 。 少量便血或仅有少量黑粪症无呕血者应清 淡无刺激流质饮食。 对于消化性溃疡无呕血者给予少食多餐流 质饮食，可中和胃酸，促进蠕动，缓解疼 痛，有利于溃疡愈合。 停血12-24小时-流质饮食 病情稳定后流质饮食-软食 6.心理护理 7.随时做好抢救和手术准备 对危重患者应做好抢救的各项准备，及时 执行抢救措施。止血效果不好考虑手术者 ，应积极做好术前准备。