三甲复审应对策略

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1、如何应对三甲复审济南市中心医院 重症医学科李云内容内容20112011三甲复审细则及标准三甲复审细则及标准三甲复审的检查方法及分组三甲复审的检查方法及分组科室如何准备科室如何准备复审体会及迎评技巧复审体会及迎评技巧解读评审细则其实就是-5W1H：（1）Why为什么干这件事？（目的）； （2）What怎么回事？（对象）； （3）Where在什么地方执行？（地点）；（4）When什么时间执行完成？（时间）； （5）Who由谁执行？（人员）； （6）How怎样执行？采取哪些有效措施？（方法） 。 如何解读评审细节420112011三甲复审细则分布三甲复审细则分布名称节标准条款核心条目（重点） 第一章

2、 坚持医院公益性6315 第二章 医院服务8335 第三章 患者安全10254 第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716527第五章 护理管理与质量持续改进5303第六章 医院管理11606合计6734450第七章 日常统计学评价指标5优秀良好合格不合格达标率 90%达标率 80%达标率60%达标率60%完全达到一般水平以 上一般水平一般水平以下有持续改进 且有成效有监管 有结果有机制 且能有效执行仅有制度或规章 或流程，未执行仅或全无标准条款的表述含义和性质6综合医院核心条款通过标准项 目 类 别第一至第六章其中48条核心条款C级B级A级甲 等100%70%20%乙 等100%60%10%

3、各级医院评审结论：甲级、乙级、不合格7医院评审标准：六部分第一章 医院功能与任务第二章 医院服务管理第三章 患者安全目标第四章 医疗质量管理与持续改进第五章 护理质量管理与持续改进第六章 医院管理8与医疗密切有关的内容第三章 患者安全目标两大部分第四章 医疗质量安 全管理与持 续改进9三甲复审的检查方法三甲复审的检查方法l l追踪检查法追踪检查法l l档案检查档案检查l l人员访谈人员访谈l l暗访暗访10评审方法追踪 检查法评价医院对 规章、制度 、流程、诊 疗常规与操 作规程的执 行力评价病人所感受的 服务过程、环境设 施，注重病人的安 全、隐私、权益以 及感染控制从病人实际 感受了解与

4、评价医院服 务质量通过个别病人 追踪，评价医 院服务的连贯 性11复审的检查分组 综合医院评审共分3组，分别为：1.管理组2.医疗组3.护理组12质量控制 方法PDCA（戴明环）CQI（持续质量改进）QCC（品管圈）13PDCA 循环P（Plan）- 计划，确定方针和目标 ，活动计划；D（Do）- 执行，实地去做，实现计 划中的内容； C（Check）- 检查，总结执行计划 的结果，注意效果，找出问题； A（Action）- 行动，对总结结果进 行处理，成功经验和失败教训。未解 决的问题放到下一个PDCA循环。14管理组检查内容 质量改进 环境安全 设备安全 消防安全 感染控制 人力资源 培训

5、与教育 沟通与交流 信息管理15医疗组 评估病历 患者权利，知情同意，授权委托 诊断服务，诊疗方案的选择性 改进计划执行的成效 交接班 会诊制度的执行 营养评估、方案16护理组 设备安全 化疗疗法 药品管理 病人及家属宣教 感染控制 病人安全 病人身份识别17追踪方法学追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基 本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否 开展和如何做系统性的风险管理；其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工 作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的 落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和 交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。

6、进入PDCA循环。18追踪方法分类1、个案追踪： 是以个别病人的就医流程角度切入进行 追踪：水平状-横断面-跨越式（子系统） 2、系统追踪： 是从系统中的风险管理以单一流程的角 度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统） 旧版：数据应用 新版：药物管理 药物管理 医院感染感染控制 质量改进 环境安全 设备安全 3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）1920访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理 主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述， 预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计 划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门后勤部门评价要点：社备

7、安全，服 务及时性，清 洁消毒等信息管理部门访谈人员：部门主管、科主任、 护士长、质控员评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（ PDCA、QCC），不良事件报告流程（ RCA），单病种质量控制，临床路径管理 ，质量管理能力评价访谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置计划，人力资源配置 的有效性，人力资源管理信息 系统，职工的质量意识，职工 继续教育计划与资料，职工能 力评估方法，职工执行力与团 队合作状况。访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：管理计划，信息安 全，病历管理病区访谈人员：部门主管、员工 、病人或家属评价要点：医疗安全，院内感染 病历质量，三级查房 等访谈人员：病人或家属、

8、科 室主任、医生、 护士长、护士、 服务人员评价者质量管理部门管理组追踪地图 医院管理2121/52评价者访谈人员：患者和家属、 医师、护士评价要点：患者身份识别，患者评估，宣 教，医疗安全，三级查房，病 历质量，医嘱，交接班，抗生 素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：苏醒访谈人员：医护人员， 患者和家属评价要点：危急值，患者身份识别 ，患者评估，部门沟通 ，急救应急准备等评价要点：高值耗材的 管理ICU、CCU访谈人员：麻醉师、患者 家属访谈人员：医师、护士、患者家属、护工评价要点：患者评估，监护 仪等设备管理， 应急处置，用药 安全，医疗文书 ，感染控制等评价要点：救护车，急救流程，多发

9、群体外伤处置应急流程等访谈人员：患者和家属 、医师、护 士手术室评价要点：身份识别，手术 部位确认，术前 准备，麻醉， Time-out程序， 术中管理，术后 监护等访谈人员：手术医师、麻醉 师、护士、患者 家属评价要点：管理流程，高危药品管理，药 物不良反应报告，用药指导等医技科室病区访谈人员：医护人员， 患者和家属药剂科访谈人员：医护人员，患者 和家属麻醉科导管室（可选）门诊或急诊入院医疗组追踪地图 22访谈人员：患者和家属护士评价要点：患者身份识别, 宣教,患者转运, 管道,应急管理供应室评价要点： 感染控制，内部工作流程 ，发送与接收区域，通道 ，应急管理访谈人员：护士评价要点：药品管

10、理，冰箱， 化疗，感染控制访谈人员：护士，清洁工评价要点：废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理访谈人员：护士，医师护士长评价要点：感染控制，氧气等危 险品管理，护理病历 ，医嘱处理，危急值 ，抢救车等ICU访谈人员： 护士长，护士 ，相关科室护 理人员访谈人员：护理人员，医 师，患者家属评价要点：患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置门诊或急诊 入院评价要点：急救流程，多发群体外伤 处置应急流程，患者身份 识别，病情评估，人员急 救资质等访谈人员：患者和家属护士，医师手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前 准备，麻醉护理，抗生素使用， 感控，术中管理，术后监护访谈人员：护士

11、，医师，手 术医师，麻醉师 ，患者家属评价者病区治疗室污物间护士站及走廊护理组追踪地图 23追踪哪些病人？ 前五位疾病诊断病人 病情比较复杂或正在抢救的病人 与相关科室有医疗纠纷的病人（医务处逆向） 当日或隔日出院的病人 接受跨专业治疗的病人 与感染预防控制及药物管理有关的病人（关联 系统追踪评价，如医院感染办的院感记录） 需门诊追踪治疗的病人24追踪的重点环节 住院病人病历 病人照护过程：直接观察病人照护、给药过 程、感染预防控制 工作人员在环境安全上之职责 营养评估、疼痛评估、康复评估、病人健康 宣教 医疗仪器设备之维护由合格人员负责 对工作人员访谈 对病人或家属访谈25科室如何准备科室如

12、何准备 了解复审的方法 认真学习医院评审标准及细则 找出与自己科室相关的条款，尤其是核心条 款 针对条款要求准备资料 按条款要求制定自己科室相关制度，并要落 实 制定本科室相关疾病的诊疗规范、操作规范26科室重点资料 与本科室相关的高风险操作、手术的授权与管理 科室的质控计划、落实 抗生素的规范使用 运行病历的质控 院内感染的控制情况 医疗仪器的维护、保养、操作 不良事件的管理 科室危急值的管理 高危药品的管理 按照第七章统计指标进行科室质控27科室主任重点关注三级查房 制度落实医疗文书 书写质量重症病人病情 与风险评估“危急值”处理与工 作流程诊疗活动 查对制度医疗技术安全核心条款28科室主

13、任重点关注课件培训内容三基训练参加人员培训计划培训记录考核 提问试卷汇总考核操作课件听课人员记录29科室主任重点关注效果评价质控组计划质控实施记录安全管理 与 质量控制质控小组定期分析讨论安全与质量指标统计年度质控管理目标改进措施存在问题质控组职责质控标准30重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审要点资料准备 491重症医学 科布 局、设备设 施、专业 人员设 置及医院感染 控 制符合重症医 学 科建设与管理 指南（试行） 的基本要求 31重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审要点资料准备 4911重症 医学科布局、设备 设施、人力资源配置符合 重症医学科建 设与管 理指南（ 试行）的 基

14、本 要求是否符合指南要 求现场检查32重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审要点资料准备 4.9.1.1.1 C 重症医学科布局 、设 备设施符合 重症医 学科建 设与管理指南（试行）的基 本要 求。 1.重症医学科布局 合理,病房配置设备 设施符合重症医 学科建设与管理指 南(试行)的基本 设 备要求。 2.信息系统有检验、影像等医技检查 信息的及时传递 现场检查33重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审要点资料准备 【B】符合C,并 1.重症医学科每床 使用面积不少于15 平方米,床间距大于1 米,最少配备2.有专人负责设备 维护,设备、设施处 于备用完好状态。3.信息系统有支持 医疗

15、质量管理和医 院感染监控的功能 重症医学管理制度 中有设备管理岗位 职责与履职记录 34重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审要点资料准备 【A】符合B,并 重症医学科与手术 室、输血科、影像 科等紧密相关科室 距离半径短,为患者 诊疗提供及时支持 35重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审要点资料准备 4.9.1.1.2(C)重症 医学床位设置与 人力资源配置符 合 重症医学科 建设与管 理指南 （试行）的 基 本要 1.重症医学床位占医 院总床位的2%5%2.医师人数与床位数 之比不低于0.81,护 士人数与床位数之 比不低于2.533.保持适宜的床位 使用率,每天至少应 保留l张空床以备应 急使用。科室年度运行数 据 36重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审要点资料准备 4.医护人员经过专 业 培训,掌握重症医 学 的基本技能要求,具 备独立工作能力 重症医学单元医 护人员的专业 理 论知识与技能培 训与考核记 37重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审要点资料准备