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1、小儿水痘的诊断小儿水痘的诊断 及治疗及治疗凯里市第一人民医院凯里市第一人民医院 儿科儿科 刘兰英刘兰英 病因病因vv水痘是由水痘带状疱疹病毒初次感水痘是由水痘带状疱疹病毒初次感 染引起的急性传染病。主要发生在染引起的急性传染病。主要发生在 婴幼儿，以发热及成批出现周身性婴幼儿，以发热及成批出现周身性 红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征。红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征。 图片图片发病原理（一）发病原理（一）vv病毒由呼吸道侵入，在粘膜上生长繁殖后入血及病毒由呼吸道侵入，在粘膜上生长繁殖后入血及 淋巴液，在网状内皮细胞系统再次增殖，侵入血淋巴液，在网状内皮细胞系统再次增殖，侵入血 液引起第二次病毒血症和全
2、身病变，主要损害部液引起第二次病毒血症和全身病变，主要损害部 位在皮肤，皮疹分秕出现与间歇性病毒血症有关位在皮肤，皮疹分秕出现与间歇性病毒血症有关 。随后出现特异性免疫反应，病毒血症消失，症。随后出现特异性免疫反应，病毒血症消失，症 状缓解。当免疫功能低下时易发生严重的全身播状缓解。当免疫功能低下时易发生严重的全身播 散性水痘。有的病例病变可累及内脏。部分病毒散性水痘。有的病例病变可累及内脏。部分病毒 沿感觉神经末梢传入。长期潜伏于脊神经后根神沿感觉神经末梢传入。长期潜伏于脊神经后根神 经节等处，形成慢性潜伏性感染。机体免疫力下经节等处，形成慢性潜伏性感染。机体免疫力下 降时（如患恶性肿瘤，受
3、剌激）病毒被激活，导降时（如患恶性肿瘤，受剌激）病毒被激活，导 致神经节炎，并沿神经下行至相应的皮肤节段，致神经节炎，并沿神经下行至相应的皮肤节段， 造成簇状疱疹及神经痛，称为带状疱疹。造成簇状疱疹及神经痛，称为带状疱疹。 发病原理（二）发病原理（二）vv水痘病变主要在表皮棘细胞。细胞变性、水肿形成水痘病变主要在表皮棘细胞。细胞变性、水肿形成 囊状细胞，后者液化及组织渗入形成水疱，其周围囊状细胞，后者液化及组织渗入形成水疱，其周围 及基底部有充血、单核细胞和多核巨细胞浸润，多及基底部有充血、单核细胞和多核巨细胞浸润，多 核巨细胞核内有嗜酸性包涵体。水疱内含大量病毒核巨细胞核内有嗜酸性包涵体。水
4、疱内含大量病毒 。开始时透明，后因上皮细胞脱落及白细胞侵入而。开始时透明，后因上皮细胞脱落及白细胞侵入而 变浊，继发感染后可变为脓疱。皮肤损害表浅，脱变浊，继发感染后可变为脓疱。皮肤损害表浅，脱 痂后不留瘢痕。粘膜疱疹易形成溃疡，亦易愈合。痂后不留瘢痕。粘膜疱疹易形成溃疡，亦易愈合。 水痘个别病例病变可累及肺、食管、胃、小肠、肝水痘个别病例病变可累及肺、食管、胃、小肠、肝 、肾上腺、胰等处，引起局部充血、出血、炎细胞、肾上腺、胰等处，引起局部充血、出血、炎细胞 侵润及局灶性坏死。带状疱疹受累的神经节可出现侵润及局灶性坏死。带状疱疹受累的神经节可出现 炎细胞浸润、出血、灶性坏死及纤维性变。炎细胞
5、浸润、出血、灶性坏死及纤维性变。病原学病原学vv病毒属疱疹病毒科，呈球形，直径病毒属疱疹病毒科，呈球形，直径150150200nm200nm。中。中 心为双股心为双股DNADNA，其外为，其外为2020面体核衣壳，衣壳表面有一面体核衣壳，衣壳表面有一 层脂蛋白包膜，内含补体结合抗原，不含血层脂蛋白包膜，内含补体结合抗原，不含血 凝凝 素或溶血素。素或溶血素。 本病毒仅有一个血清型，可在人胚纤维母细胞、甲本病毒仅有一个血清型，可在人胚纤维母细胞、甲 状腺细胞中繁殖，产生局灶性细胞病变，细胞核内状腺细胞中繁殖，产生局灶性细胞病变，细胞核内 出现嗜酸性包涵体和多核巨细胞。人为唯一的宿主出现嗜酸性包涵
6、体和多核巨细胞。人为唯一的宿主 。 VZVVZV生活能力较弱，不耐高温，不能在痂皮中存活，生活能力较弱，不耐高温，不能在痂皮中存活， 易被消毒剂灭活。但能在疱疹液中易被消毒剂灭活。但能在疱疹液中-65-65下存活下存活8 8年年 。 病毒先在上呼吸道繁殖，小量病毒侵入血中在单核病毒先在上呼吸道繁殖，小量病毒侵入血中在单核 吞噬系统中繁殖，再次大量进入血循环，形成第二吞噬系统中繁殖，再次大量进入血循环，形成第二 次病毒血症，侵袭皮肤及内脏，引起发病。次病毒血症，侵袭皮肤及内脏，引起发病。 流行病学流行病学vv水痘传染性强。患者为主要传染源，出疹前水痘传染性强。患者为主要传染源，出疹前1 12 2
7、天至出疹后天至出疹后5 5天天 都有传染性。儿童与带状疱疹患者接触亦可发生水痘，因二者病都有传染性。儿童与带状疱疹患者接触亦可发生水痘，因二者病 因同一。传播途径主要是呼吸道飞沫或直接接触传染。也可接触因同一。传播途径主要是呼吸道飞沫或直接接触传染。也可接触 污染的用物间接待染。污染的用物间接待染。 本病以冬春季发病为主，主要为本病以冬春季发病为主，主要为2 21010岁的儿童发病。人群普遍岁的儿童发病。人群普遍 易感，但一次发病可终身免疫。易感，但一次发病可终身免疫。 （一）传染源（一）传染源 水痘患者为主要传染源，自水痘出疹前水痘患者为主要传染源，自水痘出疹前1 12 2天至天至 皮疹干燥
8、结痂时，均有传染性。易感儿童接触带状疱疹患者，也皮疹干燥结痂时，均有传染性。易感儿童接触带状疱疹患者，也 可发生水痘，但少见。可发生水痘，但少见。 （二）传播途径（二）传播途径 主要通过飞沫和直接接触传播。在近距离、短主要通过飞沫和直接接触传播。在近距离、短 时间内也可通过健康人间接传播。时间内也可通过健康人间接传播。 （三）易感人群（三）易感人群 普遍易感。但学龄前儿童发病最多。普遍易感。但学龄前儿童发病最多。6 6个月以内个月以内 的婴儿由于获得母体抗体，发病较少，妊娠期间患水痘可感染胎的婴儿由于获得母体抗体，发病较少，妊娠期间患水痘可感染胎 儿。病后获得持久免疫，但可发生带状疱疹。儿。病
9、后获得持久免疫，但可发生带状疱疹。 （四）流行特征（四）流行特征 全年均可发生，冬春季多见。本病传染性很强全年均可发生，冬春季多见。本病传染性很强 ，易感者接触患者后约，易感者接触患者后约90%90%发病，故幼儿园、小学等幼儿集体机发病，故幼儿园、小学等幼儿集体机 构易引起流行。构易引起流行。 临床表现及分期临床表现及分期vv（一（一) )潜伏期潜伏期10102424日，一般为日，一般为13131717天。天。vv（二（二) )前驱期前驱期 成人于皮疹出现前成人于皮疹出现前1 12 2日可先有发热、头痛、咽痛日可先有发热、头痛、咽痛 、四肢酸痛、恶心、呕吐、腹痛等症状。小儿则皮疹和全身症状、四
10、肢酸痛、恶心、呕吐、腹痛等症状。小儿则皮疹和全身症状 多同时出现，而无前驱期症状。多同时出现，而无前驱期症状。（三（三) )发疹期 皮疹先见于躯干、头部，逐渐延及面部，最后发疹期 皮疹先见于躯干、头部，逐渐延及面部，最后 达四肢。皮疹分布以躯干为多，面部及四肢较少，呈向心性分布达四肢。皮疹分布以躯干为多，面部及四肢较少，呈向心性分布 。开始为粉红色帽针头大的斑疹，数小时内变为丘疹，再经数小。开始为粉红色帽针头大的斑疹，数小时内变为丘疹，再经数小 时变为水泡，从斑疹时变为水泡，从斑疹丘疹丘疹水泡水泡开始结痂，短者仅开始结痂，短者仅6 68 8小时小时 ，皮疹发展快是本病特征之一。水疱稍呈椭圆形，
11、皮疹发展快是本病特征之一。水疱稍呈椭圆形，2 25mm5mm大小，大小， 水泡基部有一圈红晕，当水疱开始干时红晕亦消退，皮疹往往很水泡基部有一圈红晕，当水疱开始干时红晕亦消退，皮疹往往很 痒。水痘初呈清澈水珠状，以后稍混浊，疱疹壁较薄易破。水痘痒。水痘初呈清澈水珠状，以后稍混浊，疱疹壁较薄易破。水痘 皮损表浅，按之无坚实感，数日后从水疱中心开始干结，最后成皮损表浅，按之无坚实感，数日后从水疱中心开始干结，最后成 痂，经痂，经1 12 2周脱落。无继发感染者痂脱后不留疤痕，痂才脱落时周脱落。无继发感染者痂脱后不留疤痕，痂才脱落时 留有浅粉色凹陷，而后成为白色。因皮疹分批出现，故在病程中留有浅粉色
12、凹陷，而后成为白色。因皮疹分批出现，故在病程中 可见各项皮疹同时存在。可见各项皮疹同时存在。vv vv不典型水痘类型不典型水痘类型vv 1.1.出血性、进行性（病程长达出血性、进行性（病程长达2 2周以上周以上) )和播散性水痘 主要见于应和播散性水痘 主要见于应 用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制药物治疗的病人，疱疹内有血性渗出用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制药物治疗的病人，疱疹内有血性渗出 ，或正常皮肤上有瘀点瘀斑。，或正常皮肤上有瘀点瘀斑。vv 2.2.先天性水痘综合征和新生儿水痘 如母亲于产前先天性水痘综合征和新生儿水痘 如母亲于产前4 4天以内患水痘，天以内患水痘， 新生儿出生后新生儿出生
13、后5 51010天时发病者，易形成播散性水痘，甚至因此引起死亡天时发病者，易形成播散性水痘，甚至因此引起死亡 。先天性水痘综合征表现为出生体重低、疤痕性皮肤病变、肢体萎缩、。先天性水痘综合征表现为出生体重低、疤痕性皮肤病变、肢体萎缩、 视神经萎缩、白内障、智力低下等，易患继发性细菌性感染。视神经萎缩、白内障、智力低下等，易患继发性细菌性感染。vv 3.3.大疱型水痘 疱疹融合成为大疱。皮疹处皮肤及皮下组织坏死而大疱型水痘 疱疹融合成为大疱。皮疹处皮肤及皮下组织坏死而 形成坏疽型水痘。形成坏疽型水痘。诊断vv患者多为婴幼儿，发热后患者多为婴幼儿，发热后1 12 2天内分批出现全身性天内分批出现全
14、身性 皮疹，其分布呈向心性皮疹，其分布呈向心性; ;vv皮疹在皮疹在1 12 2天内经历由斑疹，丘疹，疱疹，继以枯天内经历由斑疹，丘疹，疱疹，继以枯 干结痂的阶段，各阶段不同的形态皮疹可同时并存于干结痂的阶段，各阶段不同的形态皮疹可同时并存于 患者身体的同一部位患者身体的同一部位; ;vv典型疱疹呈卵圆形，壁薄易破，疱疹中央部无脐凹典型疱疹呈卵圆形，壁薄易破，疱疹中央部无脐凹 ; ;只要没有继发性感染，疱疹不化脓，愈后不留瘢痕只要没有继发性感染，疱疹不化脓，愈后不留瘢痕; ;vv除内脏型水痘及进行性播散型水痘的罹患者之外，除内脏型水痘及进行性播散型水痘的罹患者之外， 患者全身症状一般不重患者全
15、身症状一般不重; ;vv流行病学史可询及所接触的人群中有类似患者，水流行病学史可询及所接触的人群中有类似患者，水 痘脑炎若发生于出疹的病程中或病程后，诊断不难，痘脑炎若发生于出疹的病程中或病程后，诊断不难， 若脑炎的临床表现见于出疹前，由于其临床特征和脑若脑炎的临床表现见于出疹前，由于其临床特征和脑 脊液检查特点与其他病毒性脑炎相似，则诊断殊为困脊液检查特点与其他病毒性脑炎相似，则诊断殊为困 难难; ;临床上往往只能在见到典型疱疹后，才能做出水临床上往往只能在见到典型疱疹后，才能做出水 痘脑炎的诊断。痘脑炎的诊断。鉴别诊断（一）鉴别诊断（一）vv一一) )脓疱疮脓疱疮好发于鼻唇周围或四肢暴露部位，视为疱好发于鼻唇周围或四肢暴露部位，视为疱 疹，继成脓疱，然后结痂，无分批出现的特点，不疹，继成脓疱，然后结痂，无分批出现的特点，不 见于粘膜处，无全身症状。见于粘膜处，无全身症状。vv( (二二) )丘疹样荨丘疹样荨麻疹麻疹系梭形系梭形水肿水肿性红色丘疹，如花生性红色丘疹，如花生 米大小，中心有针尖或粟粒大小的丘疱疹或水疱，米大小，中心有针尖或粟粒大小的丘疱疹或水疱， 捫之较硬，甚痒，分布于四肢或躯干，不累及头部捫之较硬，甚痒，分布于四肢或躯干，不累及头部 或口腔，不结痂。或口腔，不结痂。vv( (三三) )带状疱疹带状疱疹疱疹沿一定的神经干径路分布，不对疱疹沿一定的神经干
