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1、执业执业 医师实师实 践技能考试试病史采集 发 热简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天。一、 问诊问诊 内容 （一） 现病史 1 根据主诉及相关鉴别询问 a 体温多少度？是否持续发热 ？有无寒战？ b 鼻塞性质和鼻分泌物情况。 c 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其 他伴随症状。 d 饮食、睡眠、二便及体重变化情况。 2 诊疗经过 a 是否到医院看过？做过哪些检查？ b 用过何种药物及其他治疗，效果如何？ （二） 其他相关病史 1 有否药物过敏史。 2 与该病有关的其他病史：既往耳鼻侯科病史。 二、 诊诊断急性上呼吸道感染头 痛简要病史：男性，49岁，间歇性头痛3年。 一、 问诊内容
2、 （一） 现病史 1 根据主诉及相关鉴别询问 a 头晕、头痛：性质、程度、部位及发作时间。 b 伴随症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心 悸等。 c 诱因。 d 饮食、睡眠、二便及体重改变。 2 诊疗经过 a 是否到医院看过？做过哪些检查？ b 治疗情况如何？ （二） 其他相关病史 1 有否高血压病史及家族史。 2 有否继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜 铬细胞瘤等。 3 吸烟和饮酒史、职业。 4 药物过敏史。 二、 诊断 高血压病胸 痛简要病史：男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月。（一）现病史1根据主诉及相关病史询问a左胸疼痛的部位（心前区、胸骨后），疼痛性 质，放射部位，每次持续时间
3、 ，发作频率，发作诱 因及缓解因素。b胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。c有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头 晕？d饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2诊疗经过a是否到医院看过？做过哪些检查？b治疗情况如何？ （二）其他相关病史1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿 病史及吸烟、饮酒史。 二、诊断 冠心病心绞痛腹 痛简要病史：女性，19，右下腹痛伴恶心5小时。一、问诊内容 （一）现病史 1根据主诉及相关鉴别诊 断询问a腹痛的部位及放射部位，疼痛性质、程度，有 无转移性腹痛，疼痛与进食的关系，疼痛的缓解方式 。b腹痛的诱发因素及伴随症状（是否有发热、恶 心、呕吐）。
4、c有无腹泻、便血，有无尿频、尿急、排尿痛。d、有无类似发作史。 2诊疗经过 a是否到医院看过？ b诊疗经过 如何？ （二）其他相关病史1胃肠道病史。2尿道结石病史。3妇科病史。二、诊断急性阑尾炎关节痛简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问 。a关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、 痛。b关节外表现：发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、 皮下结节和皮肤环形红斑。c发病前上呼吸道感染病史。d小关节有无肿胀和晨僵。e饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2诊疗经过a是否到医院看过？做过哪些检查？b治疗情况如何？（二）相关病史1药物过敏史。2与该病
5、有关的其他病史：既往结核病、风湿病史 。二、诊断风湿性关节炎 水 肿简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天。 一、问诊内容 （一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问 颜面部水肿发生时间（晨起时），是否下肢或全身 水肿？ 尿的变化，包括水尿、血尿等。 发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状？ 饮食、睡眠、大便、体重变化情况。 2诊疗经过 是否到医院看过？做过哪些检查？ 治疗情况如何？ （二）其他相关病史1药物过敏史。2有关其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部 疾病史和营养状况。 二、诊断急性肾小球肾炎呼吸困难简要病史：男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。 一、问诊内容 （一）现病史1根据主诉及
6、相关鉴别询问咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？ （二）其他相关病史1有无药物及其他过敏史。2既往有无类似发作，发作季节及家族史。 二、诊断 支气管哮喘咳嗽与咳痰简要病史：女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。一、问诊内容 （一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重， 咳嗽的音色。痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。每次发作诱因，是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2诊
7、疗经过是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？ （二）其他相关病史1药物过敏史。2既往有无或合并其他病史：如麻疹、百日咳、结核病等。二、诊断 支气管扩张症咯 血简要病史：女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。一、问诊内容 （一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问 咯血的特征：急、缓发生的情况，咯血的量、颜色。 痰的性状：气味、颜色、量及体位变化情况。 伴随症状：是否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。 饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。2诊疗经过 是否到医院看过？曾经做过哪些检查？ 治疗情况如何？ （二）其他相关病史1药物过敏史。 2与该病有关的其他病史：结核史、心脑病，既往有无麻疹、 百日咳
8、、支气管哮喘等。二、诊断 支气管扩张症消 瘦简要病史：女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。一、问诊内容 （一）现病史1根据主诉及相关病史询问体重下降多少？每日饮食多少？比平时增加多少？是否与体力 活动增加或妊娠有关？心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉 率如何？发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多 饮、头痛等伴随症状。二便及睡眠变化。2诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？ （二）其他相关病史1药物过敏史。2与该病有关的病史：结核病、肿瘤病、糖尿病史及月经婚育 史、家族史。二、诊断 甲状腺功能亢进症心 悸简要病史：男性，32岁，间歇性心悸一年，
9、再次发作半小时。 一、问诊内容 （一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问心悸发作的间隔时间和持续时间？发作诱因、发作时脉率和 脉律？发作时伴随症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难 等），是否突发？如何恢复（如大吸气后憋住，用力呼气或恶 心、压眼球等）？血压如何？本次发作与上述症状有何异同？饮食、二便、睡眠及体重变化。2诊疗经过是否到医院看过？做过那些检查？ 治疗情况如何？每次如何缓解？ （二） 其他相关病史1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应 激史，吸烟及饮酒情况。 二、诊断 阵发性室上性心动过速恶心与呕吐简要病史：男性，44岁，反复上腹胀满2月，呕吐隔夜食物1
10、周。 一、问诊内容 （一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问呕吐时间、次数及与腹胀的关系，呕吐物的性质、气味和容量 。诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、发热、黄疸、口 渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。饮食、睡眠、体重、二便等情况。2诊疗经过 是否到基层医院看过？ 上消化道钡餐及胃镜检查所见。 内科治疗情况 （二）其他相关病史1胃肠道病史。2胆道病史。3手术及外伤史。4药物过敏史及用药史。二、诊断 幽门梗阻呕 血简要病史：男性，65岁，腹胀，上腹不适3月，呕血1天。一、问诊内容 （一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问呕血的性质、时间、次数，呕血的量，呕血是否与胃液相混。诱发因素及伴随症状（是否伴有
11、腹痛、腹泻、吞咽困难、全身 出血倾向、发热、黄疸）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？睡眠、体重变化，是否有黑便。2诊疗经过 是否到医院看过？ 上消化道钡餐及胃镜检查所见。 内科治疗情况。 （二）其他相关病史 1肝、胆、胰病史。 2手术及外伤史。 3饮酒及用药史。二、诊断 胃癌便 血简要病史：男性，50岁，乏力、消瘦2月，便血3周。一、问诊内容 （一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问血便性质、次数、量，便血是否与粪便相混。诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、里急后重、全身 出血倾向、发热、腹部包块）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便习惯改变。睡眠、体重情况等。2诊疗经过是否到医院看过？钡
12、灌肠及结肠镜检查所见。内科治疗情况。 （二）其他相关病史1消化性溃疡病史。2肝胆病史及用药史。二、诊断 结肠癌腹 泻简要病史：女性，38岁，间隔腹泻3年。一、问诊内容 （一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问大便的次数，粪便的颜色、形状、气味等。伴随症状（是否有腹痛，腹痛的性质，腹痛与排便的关系，有 无发热、盗汗、腹部包块、里急后重）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、贫血，是否有腹泻与便秘交 替现象，排便习惯改变。睡眠、体重情况。2诊疗经过是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。结肠镜检查结果。 （二）其他相关病史1急性细菌性痢疾及其他传染病病史。2手术史及用药史。3食物过敏史。二、诊断 溃疡性结
13、肠炎黄 疸简要病史：男性，58岁，巩膜、皮肤黄染2个月。一、问诊内容 （一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问有无肝炎接触史、药物中毒史。伴随症状（是否伴有腹痛、腰背痛、发热、腹部包块、腹水情 况）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。是否伴有皮肤瘙痒？黄疸的发生发展情况。仔细询问二便颜色。睡眠、体重情况等。2诊疗经过影像学诊断情况。是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。 （二）其他相关病史1肝炎、肝硬化病史。胆道病史。2药物过敏史。二、诊断梗阻性黄疸惊 厥简要病史：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时。一、问诊内容 （一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问体温多少度？是否持续发热？有无寒战？发作表现（
14、全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内 ），发作持续时间（一般1015分钟），发作后意识状况（很 快恢复），共发作次数（12次。发病诱因，有无呼吸系统和消化系统等感染症状。生长发育、喂养情况。2诊疗经过是否就诊过？治疗情况如何？ （二）其他相关病史1药物过敏史。2与该病有关的其他病史，既往惊厥史、传染病史、接触史、 接种史、出生情况。二、诊断 上呼吸道感染高热惊厥单纯型意识障碍简要病史：女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色 2小时。 一、问诊内容 （一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问昏迷发生前病人情况，昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口 唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒），发现时的现
15、场和周围情 况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者？有无其他中毒或自杀可能？有无二便失禁和外伤情况？2诊疗经过 是否到急救站看过？ 是否给氧治疗？ （二）其他相关病史1药物过敏史。2与该病有关的病史：既往有无类似发作情况？肝病、肾 病、糖尿病、高血压、等病史。外伤史、精神异常和吸毒史 。 二、诊断 一氧化碳中毒谵 妄简要病史：女性，65岁，农民，慢性咳嗽、咳痰30年，活动后心悸、呼 吸困难3个月，加重伴夜妄1天。一、问诊内容 （一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问谵妄起病方式（逐渐发生），谵妄症状（失眠、昼夜颠倒、烦躁、 躁动）， 伴随症状（如发绀、咳嗽、咳痰、呼吸困难、心悸、智力、定向力障 碍、神经改变及肌肉震颤）。谵妄诱因镇静药应用，肺内感染的加重（发热、咳嗽咳痰程度，粘 稠度，是否易咳出）。 饮食、二便、睡眠及体重改变。2诊疗经过 是否到医院看过？ 诊疗经过如何？ （二）其他相关病史1药物过敏史。2与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无心脏病、高血 亚、肝硬化、糖尿病、甲亢及吸毒史，家族有无类似病人。 二、诊断 1慢性支气管炎急性发作 2。慢性肺源性心脏病 3。心功能 III级 4慢性呼吸功能衰竭 5。肺性脑病躁 狂简要病史；男性，35岁，剧烈头痛伴恶心、呕吐1小时，谵妄半小时。一、问诊内容
