《不明原因消化道出血的诊治》由会员分享，可在线阅读，更多相关《不明原因消化道出血的诊治（32页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、不明原因消化道出血的诊治南充市中心医院消化内科 周 晓 晴1不明原因消化道出血 obscure gastrointestinal bleeding OGIB是指经过胃镜和结肠镜检查后病因仍未明确的持续或反复 发作的消化道出血 占消化道出血的3%5% 病变部位常位于小肠 由于解剖特点和检测手段的限制 OGIB 的诊断( 尤其是小肠病变) 一直是消化科医生面临的难题 分类隐性出血表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性显性出血表现为呕血 黑便 血便等肉眼可见的出血 根据出血量大小及临床症状分为 大量出血 轻-中量出血 常见病因 l 肠道血管发育不良(30%60%) l 小肠肿瘤(5%10%) l
2、 小肠溃疡（克隆恩病 NSAIDS相关性肠病） l 血管炎 l 小肠憩室 l 主动脉肠瘘 l Dieulafoy病临床表现l 解黑便/血便l 大量出血时 可有心悸 冷汗 晕厥 休克等表现 l 贫血的一般表现 乏力 纳差 头晕 心悸等 l 大便隐血阳性常用检查方法l 血管造影l CT肠道成像、血管成像l 核素扫描l 胶囊内镜l 小肠镜OGIB的诊疗难点l 病因不明 部位不明 治疗上无法采用针对性强的治疗方法l 相对于上消化道和大肠出血 检查困难l 需要检查搜索的肠段很长 各种检查手段的诊断率都可能受到影响l 漏诊率高血管造影优点 可发现出血量0.5 mL/min的活动性出血，并根据血管影像特点诊
3、断病变 （如肿瘤、血管扩张等），可对出血部位定位，并进行治疗。缺点 侵入性，可能并发血管损伤（肠道缺血、坏死），造影剂相关并发症，对隐性出血和间歇性出血不易发现病变。小肠出血直接征象:造影剂外溢( A、B)血管造影优点 可发现出血量0.5 mL/min的活动性出血，并根据血管影像特点诊断病变 （如肿瘤、血管扩张等），可对出血部位定位，并进行治疗。缺点 侵入性，可能并发血管损伤（肠道缺血、坏死），造影剂相关并发症，对隐性出血和间歇性出血不易发现病变。间接征象:畸形血管团( C) 肿瘤血管、肿瘤染色(D)李洪翠,李 肖, 李甫强, 唐承薇。数字减影血管造影在小肠出血诊断中的价值研究；四川大学学报(
4、 医学版)，2011 ; 42（4）：552-555CT成像优点 能更清晰的显示小肠粘膜及腔内病变，并可发现肠道外病变。 缺点 放射暴露、需要患者摄入较大量对照剂，无法对明显的出血者进行检查 准 备，结果可能受肠道内容物干扰，对不明显的粘膜或血管病变检出率不高。 无法进行长 时间检查，不适用于间歇性出血 ，不能同时进行治疗。CT扫描动脉期见升结肠起始部对比剂外溢肠系膜上动脉造影见回结肠动脉分支对比剂外溢李晓光 金征宇 孙昊等。多层螺旋CT与DSA检出与定位急性消化道出血的前瞻性对照研究，中国医学影像学杂志2009，5（17）：175-179核素扫描优点：敏感的出血检出率（0.10 mL/min
5、），不需特殊准备，能获得较长时间的影像，对 间歇性出血，动静脉出血均能检测。缺点 不适于隐性出血，不能确切定位出血部位及病因，明确出血后尚需要接受其他诊疗 手段。回肠腔内核 素聚集，提 示出血王少雁，左长京。消化道出血的放射性核素诊断。中国实用外科杂志，2010，6（30）：433-435胶囊内镜优点：非侵入性 较安全 易接受 直接观察小肠内粘膜 对显性出血诊断率较高 诊断率为 50% -80% 缺点 无法行肠道内注气 冲洗 不能进行活检及治疗 定位可能不准确 可能出现检查不 完全 约 1%的患者可能发生胶囊滞留。胶囊内镜检查的适应症l 不明原因的消化道出血及缺铁性贫血 l 疑似克罗恩病 l
6、疑似小肠肿瘤 l 监控小肠息肉综合症的发展 l 疑似或难以控制的吸收不良综合症 l 检测非甾体类抗炎药相关性小肠粘膜损害 l 临床上需要排除小肠疾病者胶囊内镜检查禁忌症绝对禁忌症 l 无手术条件或拒绝接受任何腹部手术者相对禁忌症 l 已知或怀疑胃肠道梗阻、狭窄及瘘管 l 心脏起搏器或其他电子仪器植入者 l 吞咽障碍者 l 孕妇胶囊內镜检查前准备l 饮食准备 l 检查前一天的晚餐进食半流质饮食，便秘者前两 日进食少渣饮食。l 肠道清洁准备 l 前一天晚上8点起进行肠道清洁准备 可选聚乙二 醇电解质散剂、磷酸钠口服液、甘露醇等 l 检查前4小时起停止饮水l 消除肠道气饱 l 在胶囊吞服前30分钟，
7、服用消泡剂各种小肠病变CE图像l 小肠血管畸形各种小肠病变CE图像l 小肠黏膜充血、肿胀各种小肠病变CE图像l 小肠阿弗他样溃疡小肠溃疡各种小肠病变CE图像l 小肠静脉瘤各种小肠病变CE图像l 小肠息肉各种小肠病变CE图像l 小肠寄生虫各种消化道病变CE图像l 各种胃炎各种消化道病变CE图像胃溃疡各种消化道病变CE图像胃黏膜贫血（水肿）各种消化道病变CE图像空肠出血小肠镜优点 诊断率为43% -81%. 治疗成功率约为 43%- 84%，对病变有确诊价值，可同时进 行诊断及治疗。缺点 通过单侧途径不能完全检查整个小肠;侵入性，有肠梗阻、胰腺炎、肠道穿孔等风 险。开展单位不多，大量出血时影响內镜
8、观察。小肠血管 发育不良Mensink PB, Haringsma J, Kucharzik T, et al. Complications of double balloon enteroscopy: a multicenter survey. Endoscopy 2007;39(7):613615.l总结选择诊疗手段可依据出血类型及出血量活动性大量出血 主要选择血管造影进行定位并治疗中-小量活动性出血 主要选择胶囊內镜 血管造影或核素扫描非活动性显性出血 主要选择胶囊內镜 双气囊或推进式 小肠镜 隐性出血：主要选择胶囊內镜 小肠镜 The role of endoscopy in the
9、management of obscure GI bleeding, Gastrointest Endosc 2010;72: 471-479.治疗l 外科手术治疗l 血管造影介入治疗l 內镜治疗l 药物治疗血管造影介入治疗l 适应症 血管造影结果阳性，病变部位较局限的病例。 l 方法 选择性动脉内灌注血管加压素选择性动脉栓塞內镜治疗l 适用于病灶位于內镜可到达部位的病例。在小肠 镜直视下向病灶所在的肠粘膜注射药物（凝血酶 肾上腺素等），或使用激光、氬离子凝固器等电 灼治疗。 l 优点 痛苦小、费用低、疗程短、并发症（大出血、穿 孔等）少 l 缺点部分再次出现，操作难度大药物治疗l 适用于弥漫性病灶、病灶位于小肠镜难以到达的部位、对侵入性治疗不能耐受或治疗无效的病例l 生长抑素及其衍生物谢 谢
