胆囊结石伴胆囊炎

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1、胆囊结石教学查房第二人民医院 肝胆外科胆道解剖生理胆囊管开口变异胆囊生理功能 n浓缩储存胆汁功能:容积为40-60毫升，浓 缩胆汁510倍。n排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经 收缩 n分泌粘液:20ml/d，保护润滑胆囊粘膜。n胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存 和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二 指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及 胆总管排入十二指肠内 胆囊结石特殊检查:B超nB超型超声波检查:首选n适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。n检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食n检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体n光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管

2、的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩 张及其梗阻部位。nB超对胆囊结石的准确率为9298%。胆囊结石特殊检查 CT和MRI胆石病 cholelithiasis流行病学n女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见n4F征:Female,Forty,Fat ,Fetationn近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固 醇结石多于胆色素结石 n胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很 少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然 发现，故实际发病率较临床为高。胆石病因n胆道感染:n代谢因素:n胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共 存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如 胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当 比例低于1:1

3、3时，胆固醇便沉淀结晶形 成胆固醇结石。胆石的类型 n胆固醇类结石:n80%胆囊结石为此类，外观白黄，或 黄色灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈 放射状。X线不显影。n胆色素类结石:n胆色素钙结石和黑色结石，前者主要 位于胆管内，后者几乎均见于胆囊内n其它结石：碳酸钙、磷酸钙等为主要成分的少见 结石胆囊炎的病因 n梗阻因素:n感染因素:主要为大肠杆菌。n化学性因素:n高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。n其他因素:n如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿 孔；n创伤、手术等。临床表现n胆绞痛:n脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射n胃肠道症状:n腹胀、恶心、呕吐、嗳气n继发性病变:nMirizzi综合征:

4、胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸n胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌n感染中毒症状:n寒战高热、中毒性休克。 T、P、WBCn胆囊坏疽、穿孔，体征nMurphy征阳性:n在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸 气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停 止呼吸。n腹膜刺激征。n可扪及肿大胆囊。n黄疸 极少引起黄疸，即使有也较轻慢性胆囊炎chronic cholecystitisn继发于急性胆囊炎。n多次发作、长期慢性炎症n胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、 胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连n胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆 囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液nB超胆囊腔缩小或萎缩，70-95充满结石 ，口服

5、胆囊不显影n慢性胆石胆囊炎均应择期手术胆囊结石胆囊炎 治 疗n手术治疗:n开腹手术:损伤大、但适应征广 n腹腔镜手术: 现已基本替代传统开腹手 术胆囊结石治疗-胆囊切除术n胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方 法。n胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理 影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消 化减弱。n腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。 胆囊切除术手术指证n结石数量多及结石直径大于2-3cmn胆囊壁钙化或瓷性胆囊n伴有胆囊息肉大于1cmn胆囊壁增厚大于3mm即伴有慢性胆囊炎n儿童胆囊结石：无症状者原则上不手术n今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外 科

6、的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械 ，通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术 。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像 机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外 两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到 胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取 出来。 非手术治疗n急性胆囊炎n禁食、补液、胃肠减压、抗感染、 消炎利胆、解痉止痛、记出入量、 全身支持、溶石。n震波碎石已不用。 n慢性胆囊炎去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆 素、胆乐等，同时注意饮食调节。熊 脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。胆结石有以下十大诱发因素n(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪 饮食。n(2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫 病

7、等。n(3)女性激素增高者。n(4)肥胖及体力活动减少者。n(5)胆囊及胆道感染者。胆结石有以下十大诱发因素n(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲 状腺功能低下、溶血性疾病等。n(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸 。n(8)情绪：长期精神紧张、抑郁。n(9)遗传。n(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了 胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术 ，引起胆盐的肝肠循环障碍等。切除胆囊能诱发癌症吗？n 有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排 泄途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而 非先在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道 ）。由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱 发结肠癌（胆汁中的次级胆汁酸有可能

8、致癌或 协同致癌）。n另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起 消化不良和大便次数增多等，因此对胆囊结石 主张内科治疗。 切除胆囊能诱发癌症吗？n对上述意见，多数医生持不同看法，如 有文献报告，对14733例切除胆囊的患者 随访1114年，并未发现结肠癌发生的 危险性增加；第四军医大学附属医院外 科，对500例手术切除的结肠癌作了回顾 性分析，也未发现切除胆囊与结肠癌的 发生有明显关系。切除胆囊能诱发癌症吗？n我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个 长有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓 缩和排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就 相当于保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相 当多的情况是胆汁已直接经胆总管流入十二指 肠，因此，在胆囊切除前后胆汁的流向是一样 的。而且很有趣的是，人的神经系统有很强的 适应能力，在胆囊切除后经过一段时间的调节 ，肝细胞会在餐后人体需要胆汁时，增加胆汁 分泌。因此，切除胆囊后不会明显影响消化功 能。