单病种临床路径工作总结

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1、单病种临床路径工作汇报安徽省立医院普外科黄 强院长寄语我们这么多年虽然也陆续出台了许许多多的 诊疗标准、技术、操作规范，但是，在实际工作中 还是存在许多的问题。比如我们和发达国家最大的 区别就是一个典型的疾病(单病种)，在他们那里十 个不同的医院不同的医生可能会出现一个相同或相 近的治疗方案。但是，在我们这里不同的科室、不 同的治疗组、不同的医生可能会出现十种不同的方 案，甚至同一个治疗组不同的医生都会出现不同的 治疗方案，这就是发达与不发达的区别。因为，我 们缺少约束。人的天性是喜欢自由，谁都不希望受 束于别人，即使自己的父母。但是严格的纪律和规 范的流程是一个国家、一个企业或一个单位能够迅

2、 速发展的必要前提！单病种临床路径第一部分第一部分 临床路径的概念临床路径的概念临床路径的定义医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的 以病人及其疾病（或手术）为中心 以时间作为横轴 以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮 食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做出适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划 和服务程序，是标准化诊疗护理流程单病种临床路径定义单病种临床路径定义出台背景v临床路径起源于20世纪70年代的美国。 v遵循的是循证医学的理念。 v美国已有60%的医院应用了临床路径。 v近年来引入我国部分医院。引进原因“一、 诊疗行为急需规范。 “二、 医疗质量有待提高。 “三、 医疗

3、安全必须保障。 “四、 百姓看病难、看病贵 。 “五、 医疗保险制度的影响 。目的目的目的使患者获得最合理的医疗和护理最大限度地减少医疗资源的浪费意义医 疗 质 控甲治疗方案医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人医 院 质 控医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙病人临床路径实施临床路径实施诊疗服务全程的控制诊疗服务全程的控制临床临床 路径路径 方案方案n规范医疗服务n提高医疗质量n保证医疗安全n控制医疗成本n减少资源浪费n获得最佳服务实施意义实施意义相关文件国务院1中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-201

4、1年）的通知国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知相关文件卫生部1临床路径管理指导原则（试行）临床路径管理试点工作方案2相关文件卫生厅1省卫生厅卫医秘2009762号文件 3相关文件医院发文4单病种临床路径管理实施方案（试行）临床路径管理试点工作方案医院积极响应、高度重视1元月15日，院技术委员会专题会议研究决定试点病种元月25日，医务处组织召开了院医疗质量管理委员会会议，公布了临 床路径试点科室和病种，布置实施方案，提出了明确的实施步骤。2组织试点科室专家阅读学习卫生部临床路径标准，提出意见及建议， 进行响应修订及最终确定实施方案32月24日 医务处组织对14个

5、试点科室个案管理者（副主任医师）进行培训42010年我院积极响应卫生部及省卫生厅的号召开始在全院开展单 病种临床路径试点工作，成立了由书记、院长为负责人的领导小 组，做了大量前期准备工作，制定了明确实施步骤：医院积极响应、高度重视成立院指导评价小组和督查小组5个案管理者就临床路径内容进行科内培训，做好实施前准备工作64月份正式启动实施7组织管理 管理构架一线医护人员个案管理者专家工作组领导小组1领导小组由院长和分管副院长分别担任正、副主任，相 关职能部门负责人和临床专家任成员。履行以下职责： （一）确定实施临床路径的病种;（二）制定本医疗机构临床路径； （三）协调实施过程中遇到的问题； （四）

6、组织临床路径的培训工作； （五）审核临床路径的评价结果与改进措施。2专家工作组由分管副院长任组长，相关部门负责人任成员。 履行以下职责：（一）对临床路径的实施进行技术指导；（二）制定临床路径的评价指标和程序；（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出改进措施。3实施小组由临床科室主任任组长，履行以下职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）结合实施情况，提出修订建议；（三）参与临床路径的实施过程和效果评价，并根据实际情况对科室医疗资源进行合理调整。4个案管理员由副高级以上技术职称的医师担任。履行以下职责：（一）负责实施小组与领导、专家小组的日常联

7、络；（二）督促医师填写医师路径表并分析存在的问题；（三）指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况，定期汇总，并向专家工作组报告。组织管理单病种临床路径第二部分第二部分 临床路径流程的解读与实施临床路径流程的解读与实施率先试点病人多床位周转相对较快科室领导及集体的高度重视和配合我院普外科是全 省重点学科，在 几位院长的领导 下，有很好的工 作基础，医院将 首批试点放在普 外科，是对我们 的信任。组织配合方案科主任支部书记分管医疗主任病区护士长个案管理者+住院总各病种一线医务人员我科个案管理员职 责对科内各级医 务人员进行临 床路径相关内 容的培训，使 各级医务

8、人员 熟悉具体实施 流程监督审查本病 种的实施情况 ，及时发现问 题，每月底就 实施过程出现 的问题进行总 结，并提出可 行的改进意见每个试点专业固定一名副主任医师作为个案管理者 具体负责该病种的临床路径实施入选病种经过医院和我科专家认真讨论分析首批入选4个病种 均为常见病、多发病胆囊结石胆囊结石LCLC结肠癌结肠癌腹股沟疝腹股沟疝大隐静脉曲张大隐静脉曲张我科在启动各病种临床路径实施前， 对其流程做了认真、仔细的阅读与分 析，发现以下需要注意的问题：1 1术前等待日与标准住院日术前等待日与标准住院日 的达标情况的达标情况3 3手术前后预防性应用抗生手术前后预防性应用抗生 素的原则素的原则4 4

9、退径标准的掌握退径标准的掌握入径标准的掌握入径标准的掌握2 2具体到各个病种腹股沟疝1、适用对象：第一诊断为腹股沟疝；行择期手术治疗。2、术前准备1-2天（指工作日）、标准住院日为5-7天3、入径标准：第一诊断必须符合；当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院 期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4、手术前后预防性抗菌药物选择与使用时机：按照抗菌药物临床应用指导 原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择 ，预防性用药时间为手术前0.5小时。对于使用人工材料行无张力疝修补者，术 后需预防性应用抗生素48-72小时。5、合并有影响腹股沟疝手

10、术治疗实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本 径；术前合并有2-DM、冠心病、原发性高血压病、慢性风湿疾病等，需口服激素 和阿斯匹林，术前需行相关检查、会诊、治疗的，退出路径；出现手术并发症， 需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加，退出路径。下肢静脉曲张1、适用对象：第一诊断为下肢静脉曲张；行手术治疗。2、术前准备2-3天（指工作日）、标准住院日为7-10天3、诊断依据： 明显的临床症状：肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。 典型体征：静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、 溃疡等。 排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史。 血管彩色多普勒超声检查和/或下肢静脉造

11、影检查明确。 合并下肢溃疡者除外。4、按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执 行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性菌敏感的 抗菌药物，预防性用药时间为1-2 天。结肠癌1、适用对象：第一诊断为结肠癌；行结肠癌根治术（或腹腔镜下）、 局部切除（或结肠曲段切除）、姑息切除术+短路（或造口术）2、术前准备3-5天（指工作日）、标准住院日为14-21天3、诊断依据： 腹胀、腹痛、大便习惯改变、便血、贫血等临床表现，体格检查发现 腹部肿物。 大便隐血试验多呈持续阳性。 影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。 纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。

12、 术前应判断是早期结肠癌还是进展期结肠癌，并根据上述检查结果进 行临床分期。4、按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执 行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。胆囊结石(腹腔镜胆囊切除术)此病种为我院于2009年开始自行实施临床路径，不在卫生部制定范围内1、入选标准：诊断明确、需择期手术，无严重合并症的胆囊结石患者 ，无手术禁忌，患者自愿接受腹腔镜胆囊切除术。2、术前准备3天（指工作日）、标准住院日为7天3、药物治疗： 1.预防使用抗生素：使用单药、常规剂量，第一、二代头孢菌素，有反 复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦。头孢类过敏者 选喹喏酮类。首次于术前30分

13、钟，手术时间超过3小时，术中出血量超 过1500毫升追加一次，术后抗生素使用时间：一般24小时，个别情况可 延长至48小时。单病种临床路径第三部分第三部分 我科试点实施情况我科试点实施情况我科实施情况成果成果经过2个月的实施，我们认为效果是明显 的：各试点病种的平均住院日、术前待 床日等统计数据表明均较以前有所改善我科实施情况普外科各病种临床路径试点情况一览表病种出院 人数进入 人数术前待床日 (卫生部标准)平均 住院日 (卫生部标准)医院点评腹股沟疝18121.83(1-2)5.91(5-7)表扬：住院日、待床日 均达标结肠癌857.5(3-5)16.6(14-21)表扬:住院日达标胆囊结石

14、 (LC)50393.37(3)6.27(7)表扬：住院日达标下肢静脉曲张170/ (2-3)/ (7-10) 4月收治病人合并深静 脉瓣功能不全退出路径我科实施情况普外科各病种临床路径入径率情况一览表病种出院 人数进入 人数入径率医院 最低标准医院点评腹股沟疝181267%40%表扬：占比达标结肠癌8563%40%表扬：占比达标胆囊结石 （LC)503978%40%表扬：占比达标下肢静脉曲张170/40%4月收治病人合并深静脉 瓣功能不全退出路径我科实施情况腹股沟疝腹股沟疝 卫生部标准 10年4月病例 09年随机40例我科实施情况结肠癌结肠癌 卫生部标准 10年4月病例 09年随机40例我科

15、实施情况胆囊结石胆囊结石(LC)(LC) 卫生部标准 10年4月病例 09年随机40例单病种临床路径第四部分第四部分 存在的问题存在的问题存在的问题问题问题虽然我们在前期的准备工作中，就可能出现的 问题对路径标准进行了适当的修订，但是经过 近期的实践，仍然出现了一些无法回避的问题入径标准尚需完善宣传力度不够到位，医患沟通不够充分，患者不配合个别医务人员不够重视、不积极，出现漏报或瞒报现象各相关科室运行效率、硬件设备及人力资源的限制疾病表现的多样化及复杂可变性存在存在 的的 问题问题抗生素使用不规范存在的问题如： 1、路径规定下肢静脉曲张需排除下肢深静脉瓣膜 功能不全，但临床实践中大部分下肢静脉

16、曲张都继 发于深静脉瓣膜功能不全，这就造成入径率降低；2、在实际工作中，部分结肠癌患者肠镜诊断明确 但病理结果未到，门诊以结肠占位收入院。不符合 入径标准，不能进入临床路径。1、由于临床路径处于起步试运行阶段，必然会增加 临床医护人员的工作量，且因不能在短时间内立竿见 影2、由于路径流程的标准化，有可能对医护人员的经 济效益有影响，导致医护人员不够重视，积极性不高 ，致使出现漏入、漏报的情况。由于患者医学知识的缺乏、医患沟通方式不佳等 都会使患者对医务人员缺乏信任，出现不遵医嘱的 行为，而偏离路径。例如术后病理结果未出、切口缝线未拆，虽然达 到出院标准却不愿出院；拒绝使用某种药物治疗， 对手术及药物治疗迟疑不决等势必影响治疗按预定 路径执行。 1、术前检查，如CT、MRI、胃肠镜、动态心电图等，预约检