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1、创创 伤与液伤与液 体体 复复 苏苏*引引 言言5创伤创伤 发达国家发达国家居高不下居高不下特点特点 多发、复合伤多多发、复合伤多 伤情严重、复杂伤情严重、复杂 创伤失血性休克创伤失血性休克 发展中国家发展中国家 与年剧增与年剧增 死亡率高死亡率高(Traumatic Shock)(Traumatic Shock)创伤性休克的发生机制创伤性休克的发生机制暴力打击暴力打击重要脏器损伤重要脏器损伤 大出血大出血有效循环血量锐减有效循环血量锐减剧烈疼痛、恐惧等剧烈疼痛、恐惧等休休 克克组织灌注和细胞氧合不足是组织灌注和细胞氧合不足是创伤性休克的重要病生问题创伤性休克的重要病生问题1创伤性休克的后果创
2、伤性休克的后果低排血量综合征低排血量综合征组织灌注不足组织灌注不足氧输送降低氧输送降低线粒体功能障碍线粒体功能障碍细胞肿胀损伤细胞肿胀损伤炎性介质炎性介质感染感染内皮损伤内皮损伤低血容量低血容量2创伤性休克治疗原则创伤性休克治疗原则综合治疗综合治疗吸氧、维护呼吸功能、纠酸、血管活性吸氧、维护呼吸功能、纠酸、血管活性 药物、皮质激素和抗生素、手术治疗等药物、皮质激素和抗生素、手术治疗等补充血容量补充血容量纠正低血压，以提高循环灌注压，纠正低血压，以提高循环灌注压， 减少或避免组织的继发性损伤，减少或避免组织的继发性损伤， 降低死亡率降低死亡率3 恢复有效循环血容量恢复有效循环血容量 维持血液携带
3、氧的功能维持血液携带氧的功能 维持正常止血功能维持正常止血功能 减轻全身性炎症反应综合征（减轻全身性炎症反应综合征（SIRSSIRS） 减少多脏器功能不全综合征（减少多脏器功能不全综合征（MODSMODS） 降低死亡率降低死亡率液体复苏目的液体复苏目的生理盐水生理盐水 林格氏液林格氏液 高张溶液高张溶液 明胶明胶 右旋糖酐右旋糖酐 晶体晶体 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆血及血制品血及血制品胶体胶体人工胶体人工胶体 液体复苏种类液体复苏种类贺斯万汶贺斯万汶 血制品需求量不断上升血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增血制品带来的风险也在
4、激增 必须有协商一致的成分输血标准必须有协商一致的成分输血标准血血 制制 品品目前现状目前现状1 急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品单纯扩容，严禁使用血浆制品 “ “卫生部输血指南卫生部输血指南” ” 全血的血浆增量效力仅全血的血浆增量效力仅76% 76% ，血液动力学改善并不理，血液动力学改善并不理想想(Ahnefeld 1965)(Ahnefeld 1965) 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注 病原体传播：病原体传播：HCVHCV、HBVHBV、
5、 HIVHIV 免疫抑制免疫抑制血血 制制 品品2全血扩容效果不理想，不可单纯用于扩容全血扩容效果不理想，不可单纯用于扩容并发危险性大并发危险性大血红蛋白血红蛋白100g100gL L，可以不输，可以不输 血红蛋白血红蛋白 70g70gL L，应考虑输，应考虑输 血红蛋白血红蛋白7070 100g100gL L之间之间, ,根据患者的贫血根据患者的贫血 程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及 年龄等因素决定年龄等因素决定用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血 容量已被纠正的患者。低血容量患者可配合晶体液
6、或容量已被纠正的患者。低血容量患者可配合晶体液或 胶体液应用胶体液应用血血 制制 品品3浓缩红细胞浓缩红细胞手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南减少血液传播性疾病减少血液传播性疾病 防止输血反应和免疫功能受损防止输血反应和免疫功能受损 降低费用降低费用 试验：试验：HebertHebert等对等对838838例患者采用限制性输血例患者采用限制性输血(Hb50ml/min50ml/min， 则晶体液的输入量可达则晶体液的输入量可达 200ml/min200ml/min的速度的速度输液速度输液速度原则是先快后慢，第一个半小时输入平衡液原则是先快后慢，第一个半小时输入平衡液 1500ml1500ml
7、，人工胶体（万汶），人工胶体（万汶）5001000ml5001000ml，如休，如休 克缓解可减慢输液速度，如血压不回升可再快克缓解可减慢输液速度，如血压不回升可再快 速输注平衡液速输注平衡液1000ml1000ml，如仍无反应，可输全血，如仍无反应，可输全血 600600800ml800ml，或用，或用7.57.5盐水盐水250ml250ml，其余液体，其余液体 可在可在6 68h8h内输入。内输入。 输液的速度和量必须依临床监测结果及时调整输液的速度和量必须依临床监测结果及时调整1颅脑损伤合并休克的病人，抢救治疗原则是既要纠颅脑损伤合并休克的病人，抢救治疗原则是既要纠 正循环休克状态，又要
8、降低颅内压、预防脑缺血正循环休克状态，又要降低颅内压、预防脑缺血多发伤复苏的原则多发伤复苏的原则1积极防治休克，此时应谨慎地给予脱水剂，边扩容积极防治休克，此时应谨慎地给予脱水剂，边扩容 边脱水，必须补充足够的胶体制剂边脱水，必须补充足够的胶体制剂合并有脏器损伤失血性休克者，尽快手术合并有脏器损伤失血性休克者，尽快手术伴有急性重型颅脑损伤合并休克伴有急性重型颅脑损伤合并休克严密监测颅内压、心率、血压、中心静脉压、尿量严密监测颅内压、心率、血压、中心静脉压、尿量 等生命体征等生命体征近年来的研究表明近年来的研究表明, ,大量液体复苏可能不利于免疫大量液体复苏可能不利于免疫 功能功能, ,使细胞免
9、疫反应显著受限制使细胞免疫反应显著受限制多发伤复苏的原则多发伤复苏的原则2通过研究发现，在创伤休克早期应用贺斯、高渗高通过研究发现，在创伤休克早期应用贺斯、高渗高 张盐水，既可快速恢复血压张盐水，既可快速恢复血压, ,改善微循环改善微循环, ,并可减少并可减少 晶体液用量，以避免加重脑水肿。晶体液用量，以避免加重脑水肿。在创伤早期休克未纠正之前，不应考虑脱水治疗，在创伤早期休克未纠正之前，不应考虑脱水治疗， 因为此期脑血管自动调节功能基本正常因为此期脑血管自动调节功能基本正常伴有严重型脑部损伤合并休克伴有严重型脑部损伤合并休克肺挫伤肺挫伤 产生肺水肿，创伤后产生肺水肿，创伤后24h24h达高峰
10、，大量达高峰，大量 输液可增加肺血容量和水含量，导致充血性肺输液可增加肺血容量和水含量，导致充血性肺 不张不张多发伤复苏的原则多发伤复苏的原则3早期用胶体，提高血浆胶体渗透压，速尿利尿以降早期用胶体，提高血浆胶体渗透压，速尿利尿以降 低肺毛细血管静脉压，减轻肺间质水肿，改善肺换低肺毛细血管静脉压，减轻肺间质水肿，改善肺换 气功能，糖皮质激素气功能，糖皮质激素 早期足量使用早期足量使用。纠正休克前提下控制输液量，除因创伤出血过多必纠正休克前提下控制输液量，除因创伤出血过多必 须输血，一般尽量不输血，避免输库存血须输血，一般尽量不输血，避免输库存血伴有严重型胸部损伤合并休克伴有严重型胸部损伤合并休
11、克合理容量支持，补液原则，多高渗少低渗，多胶体合理容量支持，补液原则，多高渗少低渗，多胶体 少晶体，少盐水，控制少晶体，少盐水，控制24h24h出入量负平衡（出入量负平衡（-500-500- - 1000ml1000ml），使肺保持相对），使肺保持相对“ “干干” ”的状态的状态严重胸外伤致肺挫伤常伴有失血性休克后肺泡膜严重胸外伤致肺挫伤常伴有失血性休克后肺泡膜 通透性增加，过量液体会加重肺水肿，应限制输通透性增加，过量液体会加重肺水肿，应限制输 入量，减少晶体入入量，减少晶体入多发伤复苏的原则多发伤复苏的原则4伴有严重型胸部损伤合并休克伴有严重型胸部损伤合并休克在应用不同的液体复苏，认为胶体
12、液可以降低补液在应用不同的液体复苏，认为胶体液可以降低补液 量，增加心室后负荷，生理盐水加重心脏损伤量，增加心室后负荷，生理盐水加重心脏损伤在保证血容量足够、血压稳定的前提下，可以使出在保证血容量足够、血压稳定的前提下，可以使出 入液量呈轻度负平衡入液量呈轻度负平衡 ，尽量不输血，避免输库存血，尽量不输血，避免输库存血严重创伤早期液体复苏目前尚没有一个补液严重创伤早期液体复苏目前尚没有一个补液 公式能涵盖所有这一切。公式能涵盖所有这一切。 输液量和液体种类输液量和液体种类 根据伤员的病情损伤程度个体差异具而定根据伤员的病情损伤程度个体差异具而定结 语输液原则晶体输液原则晶体- -胶体，无特殊情况不用葡萄糖胶体，无特殊情况不用葡萄糖 溶液溶液先用人工胶体，单纯扩容不用全血。根据伤先用人工胶体，单纯扩容不用全血。根据伤 情选用高渗溶液情选用高渗溶液在伤员未止血前，限制输液，止血后正常补液在伤员未止血前，限制输液，止血后正常补液
