中风病人的运动再学习方案上肢功能

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1、风病人的运动再学习方案风病人的运动再学习方案 上肢功能上肢功能正常功能的描述正常功能的描述n n大多数的日常活动都包括复杂的上肢运动。大多数的日常活动都包括复杂的上肢运动。 BemsteinBemstein很早就清楚地阐述了控制上肢运动作业很早就清楚地阐述了控制上肢运动作业 的两个基础问题，即自由度的问题及特定或条件的两个基础问题，即自由度的问题及特定或条件 规限下的处境的可变性。在日常生活中，臂的运规限下的处境的可变性。在日常生活中，臂的运 动常常服从于手的活动要求，例如指向、拿或移动常常服从于手的活动要求，例如指向、拿或移 动一个物体。正常人的上肢需要能做到：动一个物体。正常人的上肢需要能

2、做到：n n抓住和放开不同形状、大小、重量和质地的各种抓住和放开不同形状、大小、重量和质地的各种 物体。物体。n n手臂在身体不同位置上抓住和放开不同物体手臂在身体不同位置上抓住和放开不同物体( (即即 靠近身体、离开身体靠近身体、离开身体) )。n n将物体从一处移到他处。将物体从一处移到他处。n n在手内转动物体。在手内转动物体。n n为特定目的使用各种工具。为特定目的使用各种工具。n n伸到各个不同方向伸到各个不同方向( (前、后、头上方等等前、后、头上方等等) )。n n双手同时操作，例如一手握住物体，另一双手同时操作，例如一手握住物体，另一 手进行转动；双手做同样的运动手进行转动；双

3、手做同样的运动( (如搓揉糕如搓揉糕 点点) )；双手做不同的活动；双手做不同的活动( (如弹钢琴如弹钢琴) )。注意图中手的姿势已经适合于抓杯子了。 n n这些动作是很复杂的，因为它们牵涉到需要控这些动作是很复杂的，因为它们牵涉到需要控 制上肢的许多关节和肌肉，它们形成一个生物动制上肢的许多关节和肌肉，它们形成一个生物动 力学的多连结的链力学的多连结的链( (当然，还有与上肢相连的身当然，还有与上肢相连的身 体其他部分体其他部分) )。而且，这些众多的自由度。而且，这些众多的自由度( (关节、关节、 肌肉和运动单位肌肉和运动单位) )是根据一个人在功能活动时的是根据一个人在功能活动时的 前后

4、相互关系以不同方式来运用的。如图所示，前后相互关系以不同方式来运用的。如图所示， 在放下上肢这样一个相对简单的动作中，肌肉的在放下上肢这样一个相对简单的动作中，肌肉的 活动要依据肢体的重力关系和运动的速度活动要依据肢体的重力关系和运动的速度l l引，引， 也就是说，要依据作业的意图或目的及完成作业也就是说，要依据作业的意图或目的及完成作业 的环境的环境( (它的处境它的处境) )。n n一般而言，动作是由作业的需要来安排的。更具一般而言，动作是由作业的需要来安排的。更具 体地说，手本身的状态是由它所抓的物体决定的体地说，手本身的状态是由它所抓的物体决定的 。例如，图。例如，图2 21 1中玻璃

5、杯的形状和杯中液体水平中玻璃杯的形状和杯中液体水平 面决定抓握的情况，而再加上人的口的位置，就面决定抓握的情况，而再加上人的口的位置，就 决定了手怎样在空间移动以及肩和前臂旋转的程决定了手怎样在空间移动以及肩和前臂旋转的程 度等等。物体的本质和用途要求手要适应物体。度等等。物体的本质和用途要求手要适应物体。 将玻璃杯和塑料杯送到嘴唇的整个过程所需的肌将玻璃杯和塑料杯送到嘴唇的整个过程所需的肌 肉活动在某些方面是不同的，如果把塑料杯子抓肉活动在某些方面是不同的，如果把塑料杯子抓 得太用力的话，杯子就会变形。得太用力的话，杯子就会变形。要有效地使用上肢，需要一定的必要条件要有效地使用上肢，需要一定

6、的必要条件 ，即：，即：能看到自己正在做什么；能看到自己正在做什么；臂活动日调臂活动日调 整姿势及使双手自由操作的能力；整姿势及使双手自由操作的能力；有感觉的信有感觉的信 息。息。 n n某些视觉理论是运动控制很重要的信息。某些视觉理论是运动控制很重要的信息。GibsonGibson 提出的所谓提出的所谓“ “affordancesaffordances” ”意指病人作业时需要接意指病人作业时需要接 收的环境特性。当我们要求一个人注视着他所做收的环境特性。当我们要求一个人注视着他所做 的事情时，我们希望他能得到有关的物体和环境的事情时，我们希望他能得到有关的物体和环境 的信息，这些信息将有助于

7、他完成预期的运动作的信息，这些信息将有助于他完成预期的运动作 业。触觉的信息是通过触摸手中的物体、认识其业。触觉的信息是通过触摸手中的物体、认识其 性质性质( (即物体的大小、外形、立体形状、结构及即物体的大小、外形、立体形状、结构及 质地质地) )以及手中的位呈而获得的。本体感觉的信以及手中的位呈而获得的。本体感觉的信 息包括察知手的各部分的相互关系及其在空间的息包括察知手的各部分的相互关系及其在空间的 位置。感觉辨别的一个重要方面是鉴别物体的压位置。感觉辨别的一个重要方面是鉴别物体的压 缩性，它牵涉到复合的动态感觉缩性，它牵涉到复合的动态感觉( (鉴别对主动动鉴别对主动动 作的力量）、运动

8、觉作的力量）、运动觉( (鉴别手指位置的改变鉴别手指位置的改变) )及鉴及鉴 曼指尖的反压力。曼指尖的反压力。 n n基本成分基本成分尽管上肢功能是复杂的，但仍可能找出它的尽管上肢功能是复杂的，但仍可能找出它的 基本的运动成分，即当它们激活时，可以做出许基本的运动成分，即当它们激活时，可以做出许 多不同的活动。在这里，肌肉关节的组成部分是多不同的活动。在这里，肌肉关节的组成部分是 日常运动作业中许多功能协同运动的三要部分。日常运动作业中许多功能协同运动的三要部分。 当然，这些成分的单独活动不能完成复杂的运动当然，这些成分的单独活动不能完成复杂的运动 作业。首先，病人要激活这些基本成分，然后在作

9、业。首先，病人要激活这些基本成分，然后在 具体作业所需的特定协同运动中和其他肌肉关节具体作业所需的特定协同运动中和其他肌肉关节 进行组合。进行组合。 n n臂臂n n臂的主要功能是使手在操作时放在适当的位置臂的主要功能是使手在操作时放在适当的位置( ( 图图2 24)4)。因此，在伸手操作时臂的。因此，在伸手操作时臂的 基本成分包基本成分包 括：括：n n肩关节外展肩关节外展n n肩关节前屈肩关节前屈n n肩关节后伸肩关节后伸n n肘关节屈曲和伸展。肘关节屈曲和伸展。这些成分经常伴随着适当的肩带运动和盂这些成分经常伴随着适当的肩带运动和盂 肱关节的旋转。肱关节的旋转。在伸向前下方拾起 一个杯子

10、时，臂和身体的运动。n n手手n n手的主要功能是为了一定的目的去抓握、放开及手的主要功能是为了一定的目的去抓握、放开及 操作物体。因此，其基本成分为：操作物体。因此，其基本成分为：n n桡侧偏移伴伸腕。桡侧偏移伴伸腕。n n握住物体伸腕和屈腕。握住物体伸腕和屈腕。n n拇指腕掌关节的掌外展和旋转拇指腕掌关节的掌外展和旋转( (对掌对掌) ) n n各指向拇指的屈曲结合旋转各指向拇指的屈曲结合旋转( (对指对指) )。n n在指间关节微屈时各指掌指关节屈曲和伸展。在指间关节微屈时各指掌指关节屈曲和伸展。n n手握物体前臂旋后和旋前。手握物体前臂旋后和旋前。桡侧偏移伴伸腕 拇指腕掌关节的掌外展和

11、旋转(对掌) 手的对指(cupping)，拇指和小指 相接触是由于小指向拇指的屈曲结合旋转。n n步骤步骤1 1 分析上肢功能分析上肢功能中风后不久，许多病人的上肢不容易观察中风后不久，许多病人的上肢不容易观察 到运动活动。然而，如果治疗师深知肌肉的功能到运动活动。然而，如果治疗师深知肌肉的功能 ，当肌肉活动发生时能主动寻找和察觉到小量的，当肌肉活动发生时能主动寻找和察觉到小量的 肌肉活动的话，那么，尽管病人的手臂明显软瘫肌肉活动的话，那么，尽管病人的手臂明显软瘫 ，也可发现其恢复着的运动活动。换言之，一块，也可发现其恢复着的运动活动。换言之，一块 可能表现为没有功能的肌肉，如果条件合适的话可

12、能表现为没有功能的肌肉，如果条件合适的话 ，也可能产生收缩。例如，治疗师可用改变目的，也可能产生收缩。例如，治疗师可用改变目的 或使肌肉到必须收缩的长度而引发病人的肌肉活或使肌肉到必须收缩的长度而引发病人的肌肉活 动。治疗师必须建立激活肌肉所需的条件似乎是动。治疗师必须建立激活肌肉所需的条件似乎是 理所当然的。理所当然的。在早期，应用肌电图监测肌肉活动并反馈给病人在早期，应用肌电图监测肌肉活动并反馈给病人 和治疗师可能是主要的。在病人坐位能控制其肩和治疗师可能是主要的。在病人坐位能控制其肩 部活动而不出现过多的代偿动作之前可让病人取部活动而不出现过多的代偿动作之前可让病人取 仰卧位以分析其肩周

13、的肌肉活动。至于病人手的仰卧位以分析其肩周的肌肉活动。至于病人手的 肌肉活动，可让病人坐在桌子旁用相似的方法进肌肉活动，可让病人坐在桌子旁用相似的方法进 行分析。行分析。可能出现的特殊问题是缺失基本的成分加可能出现的特殊问题是缺失基本的成分加 上一些功能错误，它们表现为在特定的协同主动上一些功能错误，它们表现为在特定的协同主动 中对各成分的关系缺乏控制，一些肌肉活动低下中对各成分的关系缺乏控制，一些肌肉活动低下 而其它一些肌肉表现为过多地或不需要自活动。而其它一些肌肉表现为过多地或不需要自活动。常见问题及代偿方法常见问题及代偿方法臂臂n n肩胛运动差肩胛运动差( (特别是外旋和前伸特别是外旋和

14、前伸) )及持续的肩带压及持续的肩带压 低。低。n n盂肱关节肌肉控制差，即肩关节外展和前屈差或盂肱关节肌肉控制差，即肩关节外展和前屈差或 者不能维持这些动作。病人可能用过度提高肩带者不能维持这些动作。病人可能用过度提高肩带 及躯干侧屈来代偿。及躯干侧屈来代偿。n n过度地和不需要的肘关节屈曲、肩关节内旋及前过度地和不需要的肘关节屈曲、肩关节内旋及前 臂旋前。臂旋前。 在右图可见过度提高左侧肩带，它表明肩带升肌群和肩关节屈肌群的关系控制 不好。病人对肩关节屈肌群控制不良进行代偿。左图显示病人健侧右臂的正常功能。 手手n n伸腕抓握困难。由于屈腕肌活动差，指长屈肌群伸腕抓握困难。由于屈腕肌活动差

15、，指长屈肌群 收缩时，除屈指外也起屈腕作用。收缩时，除屈指外也起屈腕作用。n n在指间关节微屈下屈伸掌指关节，使手指适于抓在指间关节微屈下屈伸掌指关节，使手指适于抓 住和放开物体困难。住和放开物体困难。n n外展和旋转拇指以抓握和放开物体困难外展和旋转拇指以抓握和放开物体困难n n不屈腕不能放开物体不屈腕不能放开物体n n放开物体时过度伸展拇指及其它手指放开物体时过度伸展拇指及其它手指( (通常带有通常带有 一些屈腕一些屈腕) )。n n当抓住或拾起一个物体时，前臂有过度旋前的倾当抓住或拾起一个物体时，前臂有过度旋前的倾 向向 上图：手抓握玻璃杯的正常姿 势。 下图：注意其腕和食指的掌指关节

16、伸展不够；拇指腕掌关节外展不够，而掌 指关节代偿性外展和屈曲。拇外展问题 的产生是由于拇食指间的指蹼挛缩及内 侧拇短展肌收缩困难所致。此男病人对其腕、指肌群 缺乏控制，同时其长指屈肌群已缩短， 他用屈腕来放开瓶子以抽回其手。 注意左侧手的姿势并与右侧的手比较。 右侧手前臂旋前，因此，第4、5指抓不 到杯子，同时腕关节处于屈曲状态。n n移动手臂时不能抓握不同的物体。移动手臂时不能抓握不同的物体。n n对指困难。对指困难。此外，中风后有常见的几个后遗问题，但此外，中风后有常见的几个后遗问题，但 它们都是有可能预防的。它们都是有可能预防的。l l肢体的习惯性姿势导致肩关节、腕关节、拇指和肢体的习惯性姿势导致肩关节、腕关节、拇指和 其它手指软组织相应长度的改变。其它手指软组织相应长度的改变。n n用健臂代偿。用健臂代偿。n n用健臂活动患臂。用健臂活动患臂。n n习惯性弃用患臂。习惯性弃用患臂。中风后病人的需要相对比较简单，可使用一中风后病人的需要相对比较简单，可使用一 侧肢体来满足其要求，但病人常常在回到侧肢体来满足其要求