《糖皮质激素培训》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖皮质激素培训（54页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖皮质激素合理应用丰 魏华波2014.9.11一、糖皮质激素的概况 四、糖皮质激素应用的一般应用六、糖皮质激素不良反应及其并发症的防治七、糖皮质激素临床应用管理二 、糖皮质激素的生理和药理作用三、糖皮质激素的的临床应用五、糖皮质激素给药剂量和方法发展历史 1855年 人们就确定了肾上腺以及某些相关功能1927年 Rogoff(罗格夫)和stewart(斯图尔特)用肾上腺匀浆提取物为切除肾上腺的狗进行静脉注射试验，证明了肾上腺皮质激素的存在1935年 第一个糖皮质激素药物（可的松）上市1946年美国默克研究实验室L.H.Sarett 首次人工合成了可的松(Cortisone)1948年 糖皮质激
2、素首次被用于一例类风湿关节炎的病人，并取得极好的临床疗效1956年合成的糖皮质激素达7000种之多u糖皮质激素生理效应广泛，主要用于抗炎、抗毒、抗过 敏、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。u临床应用的随意性较大，不合理应用较为普遍、滥用现 象严重。u应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激 素是提高其疗效、减少不良反应的关键。u为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，促进临床合 理用卫生部织专家制订了糖皮质激素类药物临床应用指导 原则。糖皮质激素应用现状皮质调节系统下丘脑-垂体前叶-肾上腺：促肾上腺皮质激素 释放激素， ACTH ：促肾 上腺皮质激素 HPA糖皮激素的分类： 按作
3、用持续时间分类l短效药物 作用时间为8-12小时氢化可的松、可的松l中效药物作用时间为12-36小时泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙l长效药物作用时间为36-54小时地塞米松、倍他米松l超长效药物作用时间为一个月曲安奈德、复方倍他米松等 按给药途径分类l口服、注射、吸入、局部外用常用GCs药物比较类别药物对糖皮质激素受体 的亲和力水盐代谢 (比值)糖代谢 （比值）抗炎作用 （比值）等效剂量（ mg）血浆半衰期（min ）作用持续时间 （h）短效氢化可的松1.001.01.01.020.0090812可的松0.010.80.80.825.0030812中效泼尼松0.050.84.03.55.006
4、01236泼尼松龙2.200.84.04.05.002001236甲泼尼龙11.900.55.05.04.001801236曲安西龙1.9005.05.04.002001236长效地塞米松7.10020.030.030.00.75100300 3654倍他米松5.40020.030.0 25.035.00.60100300 3654注：表中水盐盐代谢谢、糖代谢谢、抗炎作用的比值值均以氢氢化可的松为为1计计；等效剂剂量以氢氢化可的松为标为标准计计 特点总结短、中效激素p用于抗炎治疗，HPA轴抑制作用相对较弱，长 期服用疗效稳定，可以长期使用。长效激素p生物半衰期长，HPA轴抑制作用长而强，不宜
5、长期使用p抗炎治疗指数高，用药剂量小p适合短期使用p可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合GCs生理和药理作用生理效应： 影响物质代谢药理作用： 抗炎、抗毒、抗休克 和免疫抑制等激素GCs生理作用升糖、解蛋、移脂、保钠l糖代谢升高血糖；l蛋白质代谢抑制合成，分解加快，负氮平衡；l脂肪代谢-促进分解，脂肪重新分布，向心性肥胖 ；l水和电解质代谢-保钠水排钾钙磷。糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一p刺激肝脏葡萄糖异生p抑制多种外周组织的葡萄糖利用p增加肝糖原、肌糖原含量p刺激肝糖原合成来促进糖原异生p减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程p减少机体组织对葡萄糖的利用GCsGCs生生理作用理作用- -糖
6、代谢糖代谢糖皮质激素过多时，出现类固醇性糖尿病； 糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。p 糖皮质激素促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡p 长期过量的糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、影响儿童生长发育GCsGCs生生理作用理作用- -蛋白质代谢蛋白质代谢p 糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用来促进脂肪分解、增加游离脂肪酸并进入血中产生作用；p 因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，使身体内总的脂肪量增多。超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布， 形成满月脸和向心性肥胖。GCsGCs生生理作用理作用- -脂肪代谢脂肪代谢n皮质醇在生理情况
7、下有较弱的盐皮质激素的作用，可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泌，即保钠排钾钙磷作用；n皮质醇过多时，大量皮质醇可使11-羟类固醇脱氢酶的代谢能力达到饱和而与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留、钾离子丢失；n糖皮质激素引起钾离子丢失的另一个原因是因组织蛋白质分解增强而促使钾离子从细胞内释放。GCsGCs生理作用生理作用- -水和电解质代谢水和电解质代谢l肾上腺功能萎缩或功能亢进 l 代谢糖尿病，Cushings综合征，脂代谢异常 l 心血管系统高血压、血栓形成、血管炎 l 消化系统消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎 l 中枢神经系统精神失常和癫痫
8、l 免疫系统广泛抑制，潜在病毒激活 l 骨骼肌肉系统骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，生长停滞 l 肾脏排钾、保钠 l 皮肤痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口愈合延迟 l 眼青光眼，白内障l凡炎皆抗：抑制感染性和非感染性（物理、 化学、生物、免疫）炎症。l对炎症不同阶段均有抑制作用： 炎症早期：减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞 浸润及吞噬反应。从而改善炎症的红、肿、热、痛等症 状；炎症后期：抑制毛细血管和成纤维母细胞的增生，延 缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症 。l抗炎实质：抗炎不抗菌，抗炎不抗因，治标 不治本。只是提高了机体对炎症的反应性， 但同时降低了机体的防御机能。GCs药
9、理作用-抗毒和抗休克抗毒l能通过能抑制NO合酶，降低NO水平，而达到对 抗细菌内毒素对机体的刺激性反应，减轻细胞损 伤，缓解毒血症症状。注意：不是中和、也不是破坏细菌内毒素。l减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节 中枢对致热原的敏感性 抗休克l扩张痉挛收缩的血管，改善微循环；l增强心肌收缩力，心输出量增加;l抑制炎性因子产生，降低血管对炎症因子敏感性l稳定溶酶体膜，减少蛋白水解酶的释放GCs药理作用-免疫抑制作用抑制细胞免疫和体液免疫l抑制细胞免疫（小剂量）：通过诱导淋巴细胞凋亡（T、B淋巴细胞）;抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原。l抑制体液免疫（大剂量）：通过抑制B细胞转化成浆细胞，减少抗体
10、生成，抑制抗原抗体反应后引起的肥大细胞脱颗粒释放组胺、5-羟色胺、缓激肽等，以及抑制核转录因子NF-KB活性（减少炎性细胞因子的生成）。n中枢神经系统作用“兴奋剂”提高中枢神经系统的兴奋性，能影响情绪、行为，出现 欣快、失眠、激动，甚至精神失常等。大剂量有时可致儿童 惊厥或癫痫样发作。 n对血液成分的影响五多二少刺激骨髓造血功能，使红细胞、血红蛋白、血小板、纤 维蛋白原、中性粒细胞数目增多（但却抑制中性粒细胞的游 走、消化、吞噬等功能）。使淋巴细胞、嗜酸性粒细胞减少 。 n消化系统作用诱发和加重溃疡增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌；抑制磷脂 酶A2，使花生四烯酸减少，从而前列腺素合成降
11、低。GCs药理作用药理作用中枢、血液和消化系统作用中枢、血液和消化系统作用GCs药理作用药理作用其他作用其他作用n退热作用抑制体温中枢对致热原的反应，稳定溶酶体膜，使内源性致热原释放减少，使升高的体温下降。 n对骨骼的影响 可出现骨质疏松。 n允许作用糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应， 但可给其他激素作用的发挥创造有利条件。如：增强儿茶酚胺的血管收缩作用；增强胰高血糖素的升血糖作用三、GCs临床应用1. 内分泌疾病原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮 质增生症的替代治疗肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救。重症亚急性甲状腺炎、激素类生物制品【如胰岛素及其类 似物、促
12、肾上腺皮质激素（ACTH）等】药物过敏、 Graves 眼病的治疗等。 2. 严重感染或炎症严重细菌性疾病：如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊 髓膜炎、重症肺炎，若伴有休克、脑病或其他与感染有关的 器质性损伤等，在有效抗感染的同时，可加用糖皮质激素以 缓解中毒症状和器质性损伤；严重病毒性疾病如急性重型肝 炎等，也可用糖皮质激素辅助治疗。 病毒性感染一般不应用糖皮质激素GCs临床应用（续-1）3.风湿性疾病和自身免疫病此类疾病种类繁多，达200余种，多与自身免疫有关， 常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、 多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等4. 呼吸系统疾病支气管哮
13、喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结 节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎5.抗休克常作为抗休克的辅助药物，适用于感染性、出血性、心源性、过敏性休克等各型休克，需早期大剂量短时间内应用，并充分补充血容量。 若为感染性休克，须与抗菌药物合用。GCs临床应用（续-2）6.血液系统疾病（五多二少）自身免疫病，如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。联合化疗药物用于淋巴系统恶性肿瘤，如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。7.肾脏系统疾病：主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等8.重症患者：如急性肺损伤损伤 ，急性脑脑水肿肿等9.慢性运动系统损伤：如
14、肌腱末端病、腱鞘炎等10.异体器官移植用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治疗；异基因造血 干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗。 11.过敏性疾病过敏性疾病种类众多，涉及多个专科，许多疾病如严重的 荨麻疹等，需要糖皮质激素类药物治疗。 12.神经系统损伤或病变如急性视神经病变（视神经炎、缺血性视神经病变）、急性 脊髓损伤，急性脑损伤等 13.预防治疗某些炎性反应后遗症应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应 性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等GCs临床应用（续-3）1.慎用l 动脉粥样硬化、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白 血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性
15、溃疡病 、库欣综合征、肠道疾病或慢性营养不良、近期手术后、急 性心力衰竭、妊娠及哺乳期妇女、病毒性感染、儿童2.避免使用l 对糖皮质激素类药物过敏；严重精神病史；癫痫；活动性消 化性溃疡；骨折；严重高血压、糖尿病；活动性肺结核、较 严重的骨质疏松；新近胃肠吻合术后；创伤修复期；单纯疱 疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；未能控制的感 染（如水痘、真菌感染）；妊娠初期及产褥期；寻常型银屑 病。GCs临床应用之注意事项（续-4）1. 严格掌握适应症充分权衡其利弊一般仅限于对常规疗法无效的迅速进展或严重致 残的疾病严禁单纯用于退热和止痛并不实用于所有自身免疫疾病慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病
16、）、1型糖 尿病、寻常型银屑病四、GCs应用的一般原则-7-2.合理制订糖皮质激素治疗方案（包括品种、剂量、疗程和途径 ）GCs应用的一般原则（续-1）短效中效长效外用类别药物对糖皮质激素受体 的亲和力水盐代谢 (比值)糖代谢 （比值）抗炎作用 （比值）等效剂量（ mg）血浆半衰期（min ）作用持续时间 （h）短效氢化可的松1.001.01.01.020.0090812可的松0.010.80.80.825.0030812中效泼尼松0.050.84.03.55.00601236泼尼松龙2.200.84.04.05.002001236甲泼尼龙11.900.55.05.04.001801236曲安西龙1.9005.05.04.002001236长效地塞米松7.10020.03
