[医学]妊娠高血压综合征

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1、假如你是大夫.刘，26岁，住院号86274，10/20/99入院主诉：停经8个月，胎动3个半月，下肢水肿一 个月，头晕眼花3天。病史：平时月经准，LMP20/2，于停经40余天 出现恶心及轻微呕吐，未经治疗，持续20余天 ，自然好转，于停经后4个半月出现胎动，并活 跃至今。近一个月下肢水肿至大腿，近3天头晕 眼花。孕1产0 ，既往无高血压及肾病史查体：Bp 22/14kpa,下肢水肿（+），心 肺正常，先露未入盆。B超：BpD8.8cm,股骨6.8cm,羊水深度 4.0cm, 胎盘II级。化验：HCT 0.35,Hb 121g/L,PLT 212G/L尿蛋白（+ +）BUN5.7mmol/L,

2、Cr 78mmol/L, 诊断：请问? 处理：如何?妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病hypertensive disorder complicating pregnancy定义病理生理变化分类与临床表现 诊断与鉴别诊断治疗预测病因预防今天你该了解及. 1.是孕产妇特有的疾病(不怀孕的妇女,不会患本病) 2.发生于妊娠20周以后，多发于妊娠晚期 3.主要临床表现为三大症状：高血压、尿蛋白及水 肿 4.严重时可出现抽搐、昏迷和全身重要器官的并发 症，如：心、肾功能衰竭等 5.本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡 的重要原因之一。在我国城市中，占孕产妇死亡的 第一位(在我国农村，产科出血占孕产

3、妇死亡的第一 位)占围产儿死亡的第二位。 一、概念 6.PIH的发病原因尚不 明确,但与胎儿及附属 物的存在有直接关系 ，一旦胎儿及附属物 脱离母体，症状可以 在短时间内迅速消失 。 7.发病率：9.4%(全国 25省市流行病学调查 ) 二.病理生理变化 全身小血管痉挛为 本病的基本病理生 理变化。全身各系 统各脏器灌注减少 ，对母儿造成危害 ，甚至导致母儿死 亡。 脑：缺血水肿 ，栓塞 ，点 状出血 肾脏：肾小血管水肿，阻滞， 肾小球梗死。 肝脏：静脉窦内压 门静脉 出血，肝细胞出血坏死，肝被膜 下出血。 心血管：心肌缺血间质水肿 ， 点状出血 眼底 子宫胎盘血流灌注：底蜕膜 血管动脉粥样硬

4、化 胎盘绒毛 变性，出血，梗死 胎盘早剥 。三、妊娠期高血压疾病分类与临床表现分类类临临床表现现妊娠期高血压BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿 蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确 诊。子痫前期轻度BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+） 。可伴有上腹不适、头痛等症状。重度BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（+）；血肌酐 106mol/L；血小板100109 /L；微血管病性溶血（血LDH升高 ）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍 ；持续性上腹不适。子痫子痫前期孕妇

5、抽搐不能用其它原因解释慢性高血压并发子痫 前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h； 高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板 100109 /L妊娠合并慢性高血压BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压 并持续到产后12周后重度子痫前期的临床症状 收缩压160180mmHg，或舒张压110 mmHg ； 24小时尿蛋白5g 血清肌酐升高； 少尿，24小时尿500ml 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍（血清转氨酶ALT、AST升 高） 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍

6、 、上腹部或右上腹部痛）子痫 子痫抽搐发展迅速。前驱症状短暂，表 现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏 迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典 型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉 收缩和紧张，持续约11.5分钟，期间 患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸 恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复， 但困惑、易激惹、烦躁四、诊断 Diagnosis1.病史 2.高血压 3.尿蛋白 4.水肿 5.辅助检查血液检查肝肾功能 测定尿液检查眼底检查其它 1、病史：患者有本病的高危因素及 上述临床表现，特别应询问有无头痛 、视力改变、上腹不适等。 2、高血压：高血压的定义是持续血 压升高至收缩压140mmHg或舒张压 9

7、0mmHg。血压升高至少应出现两 次以上，间隔6小时。慢性高血压并 发子痫前期可在妊娠20周后血压持续 上升。 3、尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内 尿液中的蛋白含量300mg或在至少6小时 的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为 0.1g/L(定性+)，其准确率达92%。应留取 24小时尿作定量检查，也可取中段尿测定 。 4、水肿：体重异常增加是许多患者的首发 症状，孕妇体重突然增加0.9kg/周，或 2.7kg/月是子痫前期的信号。踝小腿 大腿外阴腹部。水肿局限于膝以下为 “+”，延及大腿为“+”，延及外阴及腹壁为 “+”，全身水肿或伴有腹水为“+”。5、辅助检查 1）血液检查：全血细胞计数、

8、Hb、 HCT、血粘 度、凝血功能 2）肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者 可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白 比值倒置。肾功能受损时，血清BUN、Cr、尿酸升高， Cr升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压 患者中升高不明显，可用于鉴别。重度子痫前期与子痫应测定电解质与CO2结 合力，以早期发现酸中毒并纠正。 3）尿液检查：尿比重1.020说明尿液浓缩， 尿蛋白（+） 300mg/24小时；尿蛋白（ +）5g/24小时； 4）眼底：视网膜小动脉的痉挛程度反映全 身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程 度。检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水 肿，絮状渗出或出

9、血，严重时可发生视网膜 脱离。患者可出现视力模糊或失明。 5）其他：心电图，超声心动图，胎盘功能 ，胎儿成熟度检查，脑血流图检查等。 六、治疗 Treatment妊娠期高 血压 休息 镇静 密切监护 母儿状态 间断吸氧 饮食子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母 胎状态 适时终止妊 娠子痫 控制抽搐 纠正缺氧和酸中 毒 控制血压 抽搐控制后终止 妊娠 加强护理 密切观察病情变 化目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存 活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。1、妊娠期高血压 休息：充分睡眠，不少于10小时；取左侧卧 位，以减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压 迫，

10、使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供 。 镇静：对于精神紧张、焦虑、睡眠不佳者可 给予镇静剂。地西泮2.55mg，tid，或5mg睡 前服。 密切监护母儿状态：头痛、视力改变、上腹 不适等症状，每日测体重及血压，每2日复查 尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎 盘功能。 间断吸氧：增加血氧含量，改善全身主要脏 器和胎盘的氧供。 饮食：充足的蛋白质、热量，不限盐和液体 ，但对于全身浮肿者应适当限制盐的摄入。2、子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。 治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、 合理扩容及必要时利尿、密切监测母 胎状态、适时终止妊娠。首选药物为硫酸镁 1）作用机制： Mg+抑制运动神经

11、末梢释放乙酰胆碱，阻 断神经肌肉接头间的信号传导，使骨骼肌 松弛； Mg+刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑 制内皮素合成，降低机体对血管紧张素 的反应，从而缓解血管痉挛状态； Mg+使平滑肌细胞内钙离子水平下降，从 而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤； Mg+可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力 ，改善氧代谢。解痉2）用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐； 预防重度子痫前期发展成为子痫； 子痫前期临产前用药预防抽搐3）用药方案：静注： 首次负荷剂量：25%MgSO4 20ml + 10%GS 20ml，iv（510min缓慢)。 继之，25%MgSO4 60ml + 5%GS 1000ml， iv

12、drop，12g/h。 肌注：（根据血压情况，决定是否加用肌内注射） 25%MgSO4 20ml + 2% 利多卡因2ml，臀肌深 部注射，每日12次，每日总量为2530g，用 药过程中可监测血清镁离子浓度。4）毒性反应： 正常孕妇血清镁离子浓度为0.751.0mmol/L, 治疗有效血镁浓度1.73.0mmol/L；若 3.0mmol/L即可发生镁中毒。硫酸镁过量会 使呼吸肌及心肌收缩功能受到抑制危及生命， 中毒现象首先为膝反射减弱或消失，继之出现 全身肌张力减退使呼吸抑制，严重者心肌可突 然停止。5）注意事项： 定时检查膝腱反射是否减弱或消失； 呼吸每分钟不少于16次； 尿量不少于25ml

13、/h或600ml/24h； 治疗时必须准备Ca剂做为解毒剂。有 中毒时，10%葡萄糖酸钙10ml，iv， st 肾功不全时应减量或停用； 有条件时监测血镁浓度； 产后24小时停药。镇静 地西泮（安定）：具有较强的镇静、抗 惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注 和静推。 冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助 于解痉降压、控制子痫抽搐。 目的：延长孕周或改变围生期结局。 用于血压160/110 mmHg，或舒张 压110 mmHg或平均动脉压 140mmHg者，以及原发性高血压、 妊娠前高血压已用降压药者。 降压药物选择的原则：对胎儿无毒副 作用，不影响心每搏输出量、肾血浆 流量，子宫胎盘灌注量，不致

14、血压急 剧下降或下降过低为宜。降压1）肼屈嗪： 周围血管扩张剂 ，扩张周围小动脉 外周阻力 血压 心排出量、肾 血浆流量、子宫胎盘血流量 降压快，舒张压下降显著。 副作用：头痛、潮热、心率加快。 可以口服、静推。 妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜 用。2）拉贝洛尔： 、能肾上腺素受体阻断剂，降低血 压但不影响肾及胎盘血流量，并可对 抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该 药显效快，不引起血压过低或反射性 心动过速。3）硝苯地平： 钙离子通道阻滞剂，抑制钙离子内流 ，松弛血管平滑肌，可解除外周血管 痉挛，使全身血管扩张，血压 。 扩容：一般不主张应用扩容剂，仅 用于严重的低蛋白血症、贫血，可选 用人血

15、白蛋白、血浆、全血等。 利尿：一般不主张应用，仅用于全 身性水肿、急性心衰、肺水肿、血容 量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用 利尿剂有呋塞米、甘露醇。适时终止妊娠 终止妊娠的指征： 子痫前期患者经积极治疗2448h仍无明显 好转者。 子痫前期患者孕周已超过34周。 子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减 退，胎儿已成熟者。 子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能 减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促 胎肺成熟后终止妊娠 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。终止妊娠的方式： 引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟 者。破膜、催产素引产。第一产程保持产 妇安静和充分休息；第二产程侧切、胎头 吸引、产钳助产缩短产程；第三产程应预 防产后出血。产程中应加强监测，一旦病 情加重，立即以剖宫产结束分娩。 剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件 不成熟、短期不能经阴道分娩、引产失败 、胎盘功能明显减退、或已有胎儿窘迫征 象者。 产后子痫多发生于产后24h至10日内，故 产后不应放松子痫的预防。3、子痫的处理子痫处理原则： 1）控制抽搐：首选硫酸镁（25%硫酸镁 20ml + 25%Glu20ml iv，5mi