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1、夜间精神科病房潜在的安全问题安全问题l 安全护理是护理质量的基础，是优质服 务的关键，特别是精神科，护理对象在精 神症状的影响下，随时可以发生冲动、伤 人、自伤、自杀、毁物等行为。患者、病 友及工作人员随时处在危险之中，所以， 安全护理更是精神科护理的重中之重。安全问题l 有研究表明，护理缺陷发生的时间以0： 008：00（夜间）发生率最高。这是因为 患者从19：00睡眠至晨3：00就睡足了8h ，醒后思维紊乱，易出现异常行为。而在 夜间，工作人员少；此时人的神经系统处 于抑制状态，反应灵敏度下降，巡视病区 、观察病情容易疏忽一些细节，潜在的安 全问题大大增加。安全问题l 夜间精神科存在着三个
2、方面的潜在安 全问题，即潜在的突发精神症状、潜在的 突发躯体症状、潜在的突发意外事件。因 此，夜班值班护士应保持高度的警惕性和 责任心，严格巡视病房，认真观察患者的 细微变化，及早发现潜在的安全问题，为 抢救、治疗赢得有效时机。突发精神症状l 精神症状的突发存在偶然性，尤其是在 夜间，病态思维会高度集中，消极意念加 重，由此带来的自伤、自杀、毁物及冲动 行为给护理工作带来极大的挑战，特别是 恢复期患者，精神症状的复发令工作人员 防不胜防。尤其是在夜间，此时护理人员 一定要沉着、冷静，仔细观察患者的动态 ，避免一切激惹性语言，同情、关心、理 解、尊重患者，诱导患者宣泄病态心理， 掌握病情内容，为
3、医生的治疗提供依据。突发精神症状l 对患者危险攻击行为要果断制止，不要 消极等待医生的到来。为此，夜班护士应 严格交接班制度，全面掌握患者白天的动 态，对重点患者认真阅读其病历，做到心 中有数。具备扎实的专业知识，善于辨别 疾病复发前的细微变化，做出预防性护理 。严格按分级护理巡视病房，做好突发事 件的应急准备。突发躯体症状l 精神病患者住院时间长，营养状况差， 缺乏有效的锻炼；精神药物的副作用致使 躯体状况差，并发症多。药物所致危及生 命的症状有：心脏功能的改变、突发癫痫 、吞咽功能障碍所致噎食、睡眠呼吸暂停 综合症以及恶性综合症、及意识障碍等。 有文献报道，有使用氟哌啶醇后可产生单 一的喉
4、肌痉挛而窒息死亡。也有报告一女 性患者使用氟哌啶醇后心跳骤停而死亡。突发躯体症状l 恶性综合症可无预期的突然发生，若不 及时处理有5%20%的病例可致死亡。加 之，原有其它脏器功能的病变，随时都有 危及生命的危险。但患者在精神症状的支 配下，不能或不愿反应躯体不适，特别是 极度兴奋和慢性衰退的患者，他们的躯体 异常变化容易被精神症状所掩盖，而护士 只注意观察患者的精神症状而忽视其躯体 情况。突发躯体症状l 尤其是在夜间，值班护士如不细心巡 视病房，忽视细微的变化，就有可能导致 安全事件的发生。如有一新入院的精神病 患者伴有胃溃疡（入院时家人没有提供其 病史），夜间突发大呕血，而患者继续上 床“
5、入睡”。值班护士发现地上的血迹，挨个 询问同病房患者，当问到此患者时，该患 者不回答。突发躯体症状l 护士发现该患者面色苍白、脉搏细数、 血压降低，已近休克，立即通知医生并行 抢救，避免了一次安全事故的发生。因此 精神科护士不仅要具有精湛的专业知识， 还应具备相关学科的知识，对新入院患者 要尽快完成辅助检查，对恢复期患者要全 面掌握精神及躯体的变化，应用整体护理 观念，护理好患者的“身”与“心”。精神科患者意识障碍的 观 察l意识障碍是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。 l临床意识障碍可分为三种：精神科患者意识
6、障碍的 观 察一、 急性意识障碍1、意识水平的减低：根据意识水平减低的程度，可分为轻度的意识模糊或嗜睡状态、中度的浑浊状态或昏睡状态、重度的昏迷状态。2、意识内容的改变：最多见谵妄状态。3、意识范围的缩小：朦胧状态与梦幻状态。精神科患者意识障碍的 观 察二、间歇发作性意识障碍为一种短暂而又频繁发作的意识障碍，间歇期意识活动恢复正常，属急性意识障碍的一种类型。较常见的是各种原因所致的晕厥、失神发作及惊厥时呈现的不同程度的意识障碍。 精神科患者意识障碍的 观 察三、慢性意识障碍： （一）去大脑综合症（acerebral syndrome） 亦称 睁眼性昏迷。主要由一氧化碳中毒 、缺氧性脑病 、脑炎
7、、脑外伤、脑血管疾病等所致的呈双侧广 泛性大脑皮质与白质萎缩。临床特点为：有意 识障碍，可出现无目的运动；有睡眠和觉醒相 交替，醒觉时视线固定，但眼球不能随物体而移 动，瞬目反射缺乏，睡眠较多，但无昼夜变化特 点；外界刺激可使其觉醒，强刺激可出现全身 性联合运动。多呈扭转性痉挛运动；大小便失 禁、肌张力增加，上肢处于屈曲位置。吸吮、吞 咽强握等原始反射阳性。 精神科患者意识障碍的 观 察三、慢性意识障碍： （二）运动不能性缄默症（akineric mutism） 本症 临床较少见。主要是由于脑干上部和丘脑的网状 激活系统受损所致。常见于局部炎症、肿瘤、血 管疾病或缺氧性疾病。临床表现为：有不同
8、程 度的意识障碍；完全无自发的运动与言语； 醒觉时可瞬目，双眼凝视远方与追逐移动的物体 ；对光反射、角膜反射、咳嗽反射存在；食 物入口后可出现吞动作，对疼痛刺激有回避反应 ；有睡眠周期，睡眠时可因外界刺激而“醒转” ，但不能使其真正清醒；四肢被动运动可出现 抗拒症，有大小便失禁。 与意识障碍相关联的一些症状一、注意障碍二、定向障碍三、现实解体、现实疏离感、非现实感四、人格解体五、人格转换（交替意识）六、自知力（洞察力）障碍精神病人意识障碍状态的护理一、掌握病因对症护理一般精神疾病没有意识障碍表现，但如急性反应性精神障碍，可出现意识障碍。精神病人伴有意识障碍者，病情较严重。护理人员不但要掌握精神
9、疾病及护理知识，还要理解引起意识障碍的原发疾病，熟悉此类器质性疾病的临床特征 。 精神病人意识障碍状态的护理二、轻性意识障碍状态的护理处于意识朦胧状态的病人，定向力差， 反应迟钝，注意涣散，步态不稳。护理人 员要主动关心其生活，保证安全。并要严 密观察意识障碍动态的进展情况，它标志 着病情的恶化或好转，要及时报告医生， 以免贻误病情。 精神病人意识障碍状态的护理三、严重意识障碍状态的护理 1、将病人安置在单间病房，保持环境安静， 光线适宜。2、病人常有幻觉、高热伴谵妄，躁动不安，甚至有攻击性行为，具有危险性，应设专人护理，设置床档，保护病人安全，防止意外发生。精神病人意识障碍状态的护理3、病人
10、生活不能自理，因兴奋躁动，消耗体力，加重病情，要保证营养摄入，以防衰竭。4、加强基础护理，预防并发症。 5、密切观察生命体征的变化，尤其是夜间。注意意识障碍程度的变化，若加深提示病情加重，应早发现早报告。突发意外事件l 精神病患者大多缺乏自知力，不愿接 受住院治疗，时刻伺机外逃；伴抑郁症及 部分康复期患者有强烈的自弃思想，他们 为达到目的设计周密的计划；有研究表明 ，16：0024：00以外走行为较多，24： 008：00则以自伤、自杀行为较多。夜班 时，大多数患者已经熟睡，值班护士如果 精力不集中、巡视不认真，便会给患者以 可趁之机，安全问题随时发生。突发意外事件l如我科一抑郁症患者，表现出
11、强烈的自弃 思想和行为，工作人员严密的监护了十几 天，患者见无懈可击，伪装自己病情好转 ，分散工作人员的注意力，在晨间护理人 员繁忙时躲进走廊尽头的杂物间（撬开门 锁）用自己的衣物上吊自杀，后抢救无效 死亡，造成一起重大医疗纠纷。突发意外事件l还有的患者，趁日间外出活动时捡回一切 可利用的锐器，或吞服作为自杀的异物， 或撬取门窗企图外逃；伴有定向力障碍或 共济失调的患者摔伤的危险大大增加。因 此，夜班护士应保持强烈的责任心和高度 的警惕性，洞悉患者的一举一动。特别是 对睡眠的观察，一定要贴近患者，听呼吸 、观面色，确定患者是否熟睡。突发意外事件l如发现患者睡眠异常，要及时汇报，正确 处理，不给
12、患者任何可趁之机。加强病房 安全设施及危险物品管理；病房光线明亮 ，设备简单，地面干燥防滑；药品、器械 、玻璃制品、绳带、易燃物及各种锐器等 班班清点、交接，一旦缺少及时追查；对 外出、返院、假出院患者严格搜查，严防 将危险品带入病室；晨间护理全面仔细， 杜绝一切安全隐患。突发意外事件l 针对上述问题，科室护理人员常讨 论，勤研究，并采用MOAS量表对患者进行 风险预测，将危险指数高的患者作为观察 护理重点。组织全科人员加强业务学习， 成立护理安全责任小组，每天评估，检查 病房安全，晨会集体交流，发生安全事件 及时讨论、研究和整改。突发意外事件l 讨论常见应急事件的护理流程，定 期组织全科人员进行演练、模拟。运用整 体护理的观念，施行人性化护理服务，给 患者创造家的感觉，提供亲人般的关怀照 顾。在全科人员的努力和坚持下，安全事 件的发生逐日减少，护理质量得到保障。
