护理病历的书写

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1、护理病历书写护理病历书写陕西电子四0九医院 丁翔燕概述：l护理病历是有关护理对象健康问题和护理情 况的记录，是护士通过交谈、身体评估、辅 助检查及健康状况的详细观察所获得的资料 ，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案 资料。l护理病历包括：健康评估记录、护理病程记 录、健康教育计划护理病历的意义护理病历的重要性：l是临床护理人员为服务对象提供护理的重要 依据l是为护理、科研、教学提供宝贵的基础资料l是医院管理不可缺少的信息l涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重 要依据。书写护理病历的基本要求：l护理病历的内容要客观、真实、准确、完整 。l护理病历书写要及时、规范、清晰。健康评估记录的格式与内

2、容l定义：（又称护理评估记录）是护士对护理 对象的健康史、身体评估、医技辅助检查评 估和所提出护理诊断的综合记录。l目前我国护理评估记录无统一格式与内容， 主要根据护理理念和护理程序设计，包含评 估对象的生理、心里、家庭、社会、精神、 文化等诸多方面。完整健康评估记录编写要求l一般资料l健康史l身体评估l辅助检查l护理诊断一般资料：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，出生地， 职业，婚姻状况，文化程度，工作单位，家 庭住址，联系电话，联系人及联系方式，医 疗费负担形式，入院日期，入院方式，健康 史陈述者，入院医疗诊断，主管医生、主管 护士。健康史l主诉：主要原因，包括症状、体征及持续时间。要简明精炼

3、， 12句，最多20字左右。l现时健康史：围绕主诉描写。包括发病时情况，主要症状的特 点，健康状况的发展与演变，伴随症状，就医经过。l既往史l目前用药史l健康促进：健康意识，家族史，自我保健，遵医行为。l日常生活状况l心里社会状况l性/生殖：月经周期，天数，量，痛经，停经年龄等。病例1主诉：“头晕、心慌1小时”1小时前无明显诱因出现头晕、心慌、视物晃动，恶心欲 吐，变换体位时易诱发加重，伴头部胀闷、气短、胸闷 。病例2： “左侧肢体活动不灵4年，加重20天” 患者4年前于休息时出现左侧肢体活动不灵，左上肢 不能抬举，左下肢不能负重，在我院诊断为脑梗塞 ，经住院治疗临床好转出院，遗留左侧上肢屈曲

4、僵 直，左下肢跛行、行走困难。20天前无明诱因出现 左侧肢体活动不灵加重，尤以左下肢为著，伴轻度 头痛、头昏。既往史l既往健康状况：良好 一般 较差l既往患病史：无 有l住院史：l手术史：l过敏史：健康感知健康管理型态l自觉健康状况：良好 一般 较差l吸烟：无 有 约 年，平均 支/天。戒烟 未 已 年l嗜酒：无 有 约 年，平均 两/天。戒酒 未 已 年l遵从医务人员健康指导：是 否l对所患急病原因：知道 不知道l环境中危险因素：无 有l寻求健康行为：无 有l日常生活状况1.营养：吞咽、饮食、体重。 2.排泄：泌尿系统、胃肠道系统。 3.睡眠/休息 4.活动/运动：活动运动，心肺血管反应。营

5、养-代谢型态l基本饮食：普食 流食 半流食 治疗饮食l食欲：正常 亢进 减退l近期体重变化：无 有 （ ）l饮水：正常 多饮 呛咳l咀嚼困难：无 有 吞咽困难：无 有排泄型态l排便：正常 异常（便秘 腹泻 失禁 带血 黑 便） 次/天）l应用泻药：无 有（ 药名 ）l排尿：正常 异常（失禁 尿频 尿急 潴留） 次/天l造楼：无 有（自理 ）活动运动型态l活动能力：下床活动 床上活动 卧床l生活自理能力：自理、部分自理、不能自理l呼吸困难：无 轻度 中度 重度l咳嗽：无 有 痰：无 有 易咳出 不易咳出 吸痰：无 有 l吸氧：无 有 （类型 ）睡眠休息型态l睡眠：正常 入睡困难 易醒 失眠l辅助

6、睡眠：无 有 （ ）l睡眠休息后精力充沛 ：是 否心里社会状况l感知/认知l自我感知l角色/关系l应对/压力耐受l价值/信念认知感觉型态l疼痛：无 有 （部位、性质、持续时间）l眩晕：无 有l定向力：正常 障碍l记忆力：良好 减退 丧失l注意力：正常 注意力分散l语言能力：正常 失语 构音困难自我感知自我概念型态l自我感觉：良好 不良l情绪状态：快乐 紧张 焦虑 抑郁 恐惧 愤 怒 悲哀 绝望l个性心理特征：理智型 情绪型 内向型 外 向型 独立型 依赖型角色关系型态l社交：孤独感 被遗弃 愿与人交往 不愿与人 交往l角色适应：良好 不良 （角色冲突、缺如、 强化、消退）应对应激耐受型态l对疾

7、病和住院反应：否认 适应 依赖l近期重要生活事件：无 有l适应能力：能独立解决问题 需要帮助 依赖 他人解决l家庭应对：忽视 能满足 过于关心身体评估体温 0C 脉搏 次/分 呼吸 次/分血压 mmHg 身高 cm 体重 kgl一般状况l皮肤粘膜l淋巴结l头部及颈部l胸部l腹部、肛门、直肠l脊柱四肢神经系统l专科情况一般状况l营养状况：良好 中等 不良l意识状态：清醒 嗜睡 模糊 昏睡 谵 妄 昏迷（ ） l面容：正常 特殊面容（ ）l体位：自动体位 被动体位 强迫体位（ ）l步态：正常 异常（ ）皮肤l色泽：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 l湿度：正常 干燥 潮湿 温度：正常 热 冷

8、 l弹性：正常 减退 l压疮：无 有（ ）l完整性：完整 皮疹 皮下出血 疖肿 破溃l水肿：无 有（ ）头颈部l瞳孔：等大 等圆 左 cm ， 右 cml 对光反射：灵敏 迟钝 消失l视力：正常 近视 远视 失明（左 ，右，双侧）l听力：正常 耳鸣 减退 耳聋（左，右，双侧） l嗅觉：正常 减退 消失l味觉 ：正常 减退 缺失 味觉改变l口腔粘膜：正常 出血点 溃疡 其他（ ）l气管位置：居中 左偏 右偏l颈静脉怒张：无 有l颈部：颈部对称 甲状腺肿大 局部肿块胸部l呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 气管插管 气管 切开l呼吸节律：规则 不规则（类型 ） l呼吸音：正常 干啰音 湿啰音l心率 次/

9、分 心律：齐 不齐（性质 ）l乳房：皮肤改变无 有（桔皮样、红肿、渗出）红肿 压痛 肿块腹部 l腹水：无 有（腹围 ）l压痛 反跳痛 蠕动波 包块l肝大：无 有 （肋下 cm，软 硬 压痛）l脾大：无 有 （肋下 cm，软 硬 压痛）l肠鸣音：正常 增强 减弱 消失l膀胱膨胀：无 有 脊柱四肢神经系统l瘫痪：无 有 （类型 ）肌力 级l感觉异常：无 有 （感觉过敏 感觉减退 感觉缺失 ）护理诊断l通过对患者健康史、身体评估、辅助检查 进 行综合分析、推理判断提出护理诊断。第三节护理病程记录的内容与要求l护理病程记录是护士对服务对象实施整体护 理的动态、真实的记录。分为： 一般患者护理记录 危重

10、患者护理记录 其他护理记录一般患者护理记录l (1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱和健康状况 对一般患者住院期间护理过程的客观记录。l (2)记录要求：记录者： 已注册护士记录对象：住院患者，除危重者外。记录时间：住院期间记录内容：健康状况观察情况、护理措施和效果 。包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、日 期、时间、护士签名。l3.记录频次：一般患者：每周至少记录l次手术患者：当天要有术后护理情况的记录。术后前 三天，每班至少一次。l 4.病情记录：记录患者的病情变化，所给予的治疗、异常检验结 果、护理措施和效果。手术患者还应重点记录手术 时间、名称、麻醉方式、返回病房时间、伤口及引 流

11、管情况以及麻醉清醒时间。手术后记录 l 12.12 13:30在全麻下行“右肺上叶切除术”，13：00返回病房， 带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。全 麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理 ，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律， SpO299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎 完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出 ，水柱波动在0至-20cmH2O之间，引流管周围皮肤 无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有34个气泡溢出。危重患者护理记录l (1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱和健康状况对危重患者住院期间护 理过程的客观记录。记录时间应具体到分钟

12、。l (2)记录要求：l 记录者：已注册护士l 记录对象：l a、医生开具医嘱：病危、病重。l b、病情危重随时需要抢救的患者。l c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。l d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。l e、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。l 、记录时间：住院期间l 记录内容：T、P、R、BP、出入量等健康状况观察、护理措施和效果、护 士签名。 要求 至少每4小时记录一次，另外病情随时有变化，随时记录。尿200样例 l20:50自诉心慌、气短加重，P155次/分，R26次/分 ，Bp90/65mmHg。给予5%GS20ml、西地兰0.2mg

13、 、喘定0.25g以60ml/h静脉泵入，沐舒坦4ml静注， 安慰患者不要紧张，并告知药物的作用，已了解。l21：30自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力， 排尿200ml。 P121次/分，R23次/分， Bp103/73mmHg，指脉氧83%。告知叩背排痰的意 义，协助叩背排痰，咳出黄痰5ml。现自诉无心慌、 气短。安塞玛组输液结束。给予雾化吸入，告知雾 化吸入的作用，患者表示了解。首次护理记录l首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护 士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4 小时内完成。新入院及转入的病人要记录入院方式 、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成 记录，白

14、班、夜班均用蓝黑墨水记录。 l首次护理记录的内容包括： 1主诉和简要现病史，2 目前主要症状体征及重点检查结果，3近期治疗计划 及用药4主要护理诊断5主要护理措施、预期效果6需 向下一般交待的主要事项。首次护理记录样例：l于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级 （极高危险组）、心功能级”。右手背有一静脉留 置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、 硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自 诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0，P110次 分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双 下肢轻度指压痕。 级护理，低盐低脂饮食，吸氧 4L

15、/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/ 分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标 本急检肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、 洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相 关知识，患者及家属表示了解。 手术护理记录l是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所 用器械、辅料的记录，应当在手术结束后即 时完成。l手术护理记录应另页书写，内容包括患者姓 名、住院号、手术日期、手术名称、术中护 理情况、所用器械敷料数量的清点核对、巡 回护士和手术器械护士签名。出院、转科、转院护理记录l出院护理记录：当前护理对象身心健康状况 及主要健康指导。l转科、转院护理记录：主要记录护理对象当 前的身心健康状况及要交待的注意事项。出院指导l 5.11 10:00病人病情平稳，无胸闷、气喘，生活能自理 ，心情开朗预约明日出院，遵医嘱按时服药 ，定时复查。 平日生活规律，注意气侯变化 ，避免着凉感冒。 适当加强营养，增强体质 ，提高机体抵抗力。 注意休息，避免劳累。保持心情舒畅，消除恐惧心理。 转入样例l 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬 入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管 、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球 结膜水肿