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1、头 痛教学目的与要求1、了解头痛是临床常见病、多发病,范围及研究进展。2、熟悉头痛的病因病机与转归。3、掌握头痛的分类及证候特证与分证论治。【概说】(一)定义头痛是指头部经脉绌急或失养,清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病证。【概说】(二)症状特点 1、自觉头部疼痛为共同特征 2、疼痛部位 部位:前额、颞部、顶部、枕部 经脉:阳明、少阳、厥阴、太阳 3、疼痛性质 (1)外感头痛:突然发作、疼痛剧烈、痛无休止, 其痛以刺痛、灼痛、跳痛、胀痛为主。 (2)内伤头痛:缓慢起病、痛势绵绵、时痛时止, 久而不愈,其痛以空痛、隐痛、昏痛为主。【概说】(三)源流 1、命名: (1)内经称“头风”,“脑风”
2、 (2)难经提出“厥头痛”(气逆于上, 痰逆于上)、“真头痛”【概说】2、病因病机: (1)内经责之于外邪(风邪)、寒邪及 内伤。 素问奇病论“当有所犯大寒,内至骨 髓,髓者以脑为主,脑逆故令头痛” 素问风论“风气循风府而上,则为脑 风”;“新沐中风,则为首风” 素问五藏生成篇“是以头痛癫疾,下 虚上实,过在足少阴、巨阳,甚则入肾”。 【概说】(2)伤寒论遵内经六经头痛之名,但提及的只有太阳 病,少阳病、阳明病,厥阴病头痛。(3)东垣十书明确将头痛分为外感与内 伤(4)丹溪心法认为头痛多属于“痰”与 “火”, (5)证治准绳“医书多分头痛、头风为 二门,然一病也,但有新久去留之分耳。浅而近者
3、名头痛;深而远者为头风,其痛作止不常,愈后 遇触复发也”【概说】3、治疗(1)伤寒论:“少阳头痛,往来寒热,不可发汗,用柴胡汤调解之”。“厥阴头痛,干呕吐涎沫,用吴茱萸汤”【概说】(2)李杲分经用药治疗:“太阳头痛,恶 风而脉浮紧,川芎、羌活、独活、麻黄之类为主 ;少阳经头痛,脉弦细,往来寒,柴胡为主;阳 明头痛,自汗发热恶寒,脉浮缓长实者,升麻、 葛根、石膏、白芷为主;太阴头痛,必有痰,苍 术、半夏、南星为主;少阴经头痛,三阴阳经不 流行而足寒气逆为寒厥,其脉沉细,麻黄附子细 辛为主;厥阴头顶痛者,或吐痰沫厥冷,其脉浮 缓,吴茱萸汤主之”【概说】(3)丹溪心法则强调头痛需用引经药:“头痛需用
4、川芎,如不愈各加引经药。太阳川芎,阳明白芷,少阳柴胡,太阴苍术,少阳细辛,厥阴吴茱萸。”(4)医林改错开创血瘀头痛用血府逐瘀汤头痛可见于西医学内、外、神经、精神、 五官等各科疾病中。本节所讨论主要为内科常 见的头痛,如血管性头痛、紧张性头痛、三叉 神经痛、外伤后头痛、部分颅内疾病、神经官 能症及某些感染性疾病、五官科疾病的头痛等 ,均可参照本节内容辨证施治。4. 4. 范范 围围头部对疼痛敏感的结构颅内结构:静脉窦及引流到静脉窦的皮层静脉; 颅底动脉环及其近端主要分支;支配硬脑膜的动脉, 如脑膜前动脉和中动脉;三叉、舌咽和迷走神经;颈1 -3脊神经。颅外结构:头皮;颅外动脉;颅骨骨膜;头皮下
5、组织、肌肉;外耳、中耳;鼻腔和鼻旁窦的粘膜;眼 ;牙。头痛的机制:炎症、损伤、牵引、推移、扩张、 肿瘤、压迫等使痛觉敏感结构受到刺激。【病因病机】 1、外感六淫风寒 寒凝血脉风热 上炎清窍 脉络拘急、失荣 外感头痛风湿 蒙蔽清窍【病因病机】2、内伤头痛 肝郁化火肝阳上亢 上扰清窍 肝肾阴亏痰浊内生 蒙蔽清阳 脾失健运气血亏虚 脑海失养内伤头痛 禀赋不足肾精亏损 髓海失养 劳欲无度久病入络瘀血阻滞 脑络不通 跌仆损伤【诊断】(一)诊断要点1以头痛为主症,或全头痛,或局部疼痛,头痛性质可 为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。2外感头痛者当兼有外感证候,且起病较急,病程较短 暂,内伤头痛者则兼有内伤证候,
6、且起病缓慢,呈反复发作。3血常规、脑脊液检查,测血压及经颅多普勒、脑电图 、头颅CT或MRI等检查有助于诊断。【诊断】(二)鉴别诊断本病应与真头痛等相鉴别。 真头痛:突发剧烈头病,爆炸样,持续不止 ,伴颈项强直,甚至角弓反张,四肢抽搐,喷射状 呕吐。见于流脑,蛛网膜下腔出血【辨证论治】(一)辨证要点1、辨外感内伤即轻重(久暂)内伤头痛:病势轻(缓),病程长,反复发 作,多表现为隐痛,空痛、昏痛;外感头痛:病势剧,起病短暂,多表现为掣 痛,跳痛、灼痛、刺痛、胀痛、重痛。【辨证论治】2、辨部位:太阳头痛:后枕部,下连于项 阳明头痛:前额及眉棱少阳头痛:颞侧、连及耳部厥阴头痛:巅顶,或连于目部【辨证
7、论治】3、辨性质:胀痛、重坠:痰湿跳痛:肝火隐痛、空痛、昏痛:气血不足,肝肾阴虚刺痛:瘀血【辨证论治】4、辨诱因(影响因素)劳倦加重:气虚变天加重:寒湿情绪变化加重:肝火失眠加重:肝肾阴虚【辨证论治】(二)治疗要点审证求因,审证论治外感头痛:祛风散邪(活络)内伤头痛:滋阴养血补虚虚实夹杂(肝阳、痰浊、瘀血)、虚实兼顾 【辨证论治】风寒头痛(三)分证论治-外感头痛1、风寒头痛(1)辨证依据:主症:全头痛,痛势较剧烈,痛连项背,常喜裹头 ; 兼次症:恶风寒,口淡不渴;舌象:舌质淡红,苔薄白;脉象:脉浮紧。 【辨证论治】风寒头痛(2)治法:疏风散寒。(3)方药:川芎茶调散。 川芎:辛温气香,上达巅顶
8、。行血中之气,祛血 中之风,为治外感头痛之要药; 羌活、白芷:疏散太阳、阳明之风邪寒邪; 细辛、薄荷、荆芥、防风:辛散上行,祛风散寒 解表; 甘草:和中缓急。【辨证论治】风寒头痛(4)临床应用:寒邪侵犯厥阴:巅顶头痛,干呕,吐涎,甚或四肢厥冷, 苔白,脉沉(寒厥头痛),吴茱萸汤加法夏、藁本、川芎。寒犯少阴:头痛,背寒,足寒气逆,苔白脉沉细(少阴头 痛),温肾散寒,麻黄附子细辛汤加味。 【辨证论治】风热头痛2、风热头痛(1)辨证依据: 主症:头痛而胀,甚则如裂; 兼次症:发热恶风,面红赤,口渴喜饮, 大便秘结,小便黄赤; 舌象:舌边尖红,苔薄黄; 脉象:脉浮数。【辨证论治】风热头痛(2)治法:祛
9、风清热。(3)方药:芎芷石膏汤加减。 川芎、白芷、菊花、羌活、生石膏:疏风清热止痛; 黄芩、栀子:辛凉清解; 或用桑菊饮加黄芩、栀子(发热、恶风明显时用)。【辨证论治】风热头痛(4)临床应用便秘者加大黄、芒硝通腑泄热,或合黄连上清丸以苦寒降 火,通腑泄热。口渴欲饮者:加花粉、石斛等。【辨证论治】风湿头痛3、风湿头痛(1)辨证依据: 主症:头痛如裹; 兼次症:肢体困重,身热不扬,胸闷纳呆,小便不利, 大便溏薄; 舌象:舌淡红,苔白腻; 脉象:脉濡或滑。【辨证论治】风湿头痛(2)治法:祛风胜湿。(3)方药:羌活胜湿汤。 羌活、独活:祛风胜湿止痛; 防风、藁本、川芎、蔓荆子:祛风活血止痛; 甘草:调
10、和诸药。【辨证论治】风湿头痛4临床应用:纳呆便溏胸闷:加苍术、厚朴、陈皮; 恶心呕吐:加法夏、生姜、藿香; 暑湿:身热汗出不扬,胸闷口渴者,改用黄连香薷饮加 藿香、佩兰。 小便不利:加苡仁、淡竹叶。【辨证论治】肝阳头痛内伤头痛1、肝阳头痛(1)辨证依据: 主症:头胀痛,或抽掣而痛,头痛多为两侧; 兼次症:头晕目眩,心烦易怒,面红目赤,口 苦胁痛,失眠多梦; 舌象:舌质红,苔薄黄,或少苔; 脉象:脉弦或弦细数。【辨证论治】肝阳头痛(2)治法:平肝潜阳。(3)方药:天麻钩藤饮。 天麻、钩藤、石决明:平肝潜阳; 黄芩、栀子:清泄肝火; 牛膝、杜仲、桑寄生:补益肝肾; 夜交藤、茯神:养心安神。【辨证论
11、治】肝阳头痛(4)临床应用:肝肾阴虚:头痛绵绵日久不愈,腰膝酸软者 加何首乌、生地、栀子、早莲草、枸杞、白芍等; 肝火亢盛:清肝泻火,加龙胆草、大黄、夏 枯草等; 阳亢风动:镇肝潜阳熄风,加龙牡、鳖甲、 龟板等。【辨证论治】气虚头痛2、气虚头痛(1)辨证依据: 主症:头痛隐隐,时发时止,遇劳加重; 兼次症:头晕,神疲乏力,气短懒言,自汗,面色晄白 ; 舌象:舌淡红或淡胖,边有齿印,苔薄白; 脉象:脉细弱或脉大无力。 【辨证论治】气虚头痛(2)治法:益气升清。(3)方药:顺气和中汤。 黄芪、人参、白术、甘草:健脾益气 当归、白芍:养血 陈皮:理气和中 升麻、柴胡:引清气上升 蔓荆子、细辛:祛风止
12、痛。【辨证论治】气虚头痛(4)临床应用:气血两虚:气血双补,加熟地、首乌、阿胶等或用人 参养营汤。【辨证论治】血虚头痛3、血虚头痛(1)辨证依据: 主症:头痛隐隐,缠绵不休; 兼次症:面色少华,头晕,心悸怔忡,失眠多梦; 舌象:舌质淡,苔薄白; 脉象:脉细或细弱。【辨证论治】血虚头痛(2)治法:滋阴养血。(3)方药:加味四物汤。 生地、当当、白芍:滋阴养血; 蔓荆子、川芎、菊花、黄芩:清头目而止痛; 甘草:调和诸药。【辨证论治】血虚头痛(4)临床应用:兼气虚加参、芪等,或用人参养营汤;肝血不足加酸枣仁、珍珠母等。 【辨证论治】肾虚头痛4、肾虚头痛(1)辨证依据: 主症:头痛而空; 兼次症:腰膝
13、酸软,眩晕耳鸣,健忘,遗精带下, 神疲乏力;偏肾阳虚则见畏寒肢冷;偏肾阴虚则见面色潮 红,五心烦热,盗汗; 舌象:舌淡胖,或舌红,苔薄白,或少苔、剥苔; 脉象:脉沉细无力或细数。【辨证论治】肾虚头痛(2)治法:补肾填精。(3)方药:大补元煎。 生地、山萸肉、杜仲、山药、枸杞:滋补肝阴; 人参、当归、甘草:补益气血。 【辨证论治】肾虚头痛(4)临床应用:偏阳虚:加鹿茸、熟附子、肉桂等;或肾阳不足: 表现面浮肢肿,心悸气促者右归丸或合真武汤; 偏阴虚:加二至丸、知柏等。或阴虚内热:表现面 部烘热,面颊红赤者用知柏地黄丸; 精亏较甚:见耳鸣耳聋、昏痛眩晕者用左归丸(或 加龟板、阿胶); 遗精带下:加
14、莲须、芡实、金樱子。【辨证论治】痰浊头痛5、痰浊头痛(1)辨证依据: 主症:头痛昏蒙重坠; 兼次症:胸脘痞闷,纳呆呕恶,眩晕,倦怠无力; 舌象:舌淡红,苔白腻; 脉象:脉滑或弦滑。【辨证论治】痰浊头痛(2)治法:燥湿化痰,降逆止痛。(3)方药:半夏白术天麻汤。 天麻:平肝熄风; 法夏、黄芩、白术、陈皮、生姜:健脾化痰降逆止呕 ; 大枣、甘草:调和脾胃。【辨证论治】痰浊头痛(4)临床应用:胸脘痞闷加厚朴、枳实、菖蒲宽胸和中降逆; 痰浊化热加竹茹、枳实、黄连等,或用黄连温胆 汤; 痰湿寒化。【辨证论治】瘀血头痛6、瘀血头痛(1)辨证依据: 主症:头痛剧烈,或刺痛,经久不愈,痛处固定不 移; 兼次症
15、:日轻夜重,头部有外伤史,或长期头痛史 ; 舌象:舌暗红,或舌边尖夹有瘀斑、瘀点,或舌下 静脉充盈,苔薄白; 脉象:脉弦细或细涩。【辨证论治】瘀血头痛(2)治法:活血化瘀,行气止痛。(3)方药:通窍活血汤或血府逐瘀汤。 赤芍、川芎、桃仁、红花:活血化瘀; 麝香、葱:通窍散瘀止痛; 黄酒:辛窜活血; 大枣:甘温益气、缓和药性。【辨证论治】瘀血头痛(4)临床应用:气虚血瘀:加参、芪以益气;头痛剧烈:加虫类药搜风通络。【辨证论治】其它7、其它 (1)雷头风 风邪湿毒上攻头目:头痛如雷鸣,头面起核,憎寒 壮热者,治宜祛风除湿、清热解毒,选用清震汤合普济 消毒饮。 (2)偏头风 肝经风火上扰:头痛暴发,
16、痛势剧烈,局限于头部 一侧,或痛连眼、齿,痛止如常人,治宜平肝熄风,选 用天麻钩藤饮加菊药、川芎、全蝎、蜈蚣等。若夹痰热 ,佐以清热涤痰,加黄连、半夏、胆南星、枳实等;若 久病不愈,瘀血阻络,佐以活血通络,加桃仁、红花、 丹皮、赤芍、蜈蚣、全虫等。 【临证经验】临证经验(1)循经用药 太阳头痛: 羌活、蔓荆子、葛根; 阳明头痛: 葛根、白芷; 少阳头痛: 柴胡、川芎; 厥阴头痛: 藁本、吴茱萸; 太阴头痛: 苍术; 少阴头痛: 细辛。 【临证经验】(2)配伍风药高巅之上,唯风可到,风药轻扬,易达病所,故临床治疗头痛,不唯外感,即使内伤头痛,亦常配伍风药,如防风、羌活、白芷、荆芥等。但风药走散,久服伤气;风药多辛散,易伤阴津,故阴血亏虚之人当慎用。 【临证经验】(3)重用川芎中医有“治风先治血,血行则风自灭”之说。川芎为 血中气药,