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1、代谢综合症-多种疾病的共同 组分一、定义l多种代谢异常积聚发生在某一个体的异常 病理生理现象。这些异常包括: 糖尿病或糖 调节异常（IFG或IGT）、高血压、血脂紊 乱（高TG及/或LDL-C）、全身或腹部肥胖 、高胰岛素血症伴胰岛素抵抗、微量白蛋 白尿、高纤溶酶原激活抑制物（PAI-1）、 高尿酸血症等。这些代谢异常大多数为动 脉硬化性心、脑及周围血管病（简称心血 管病）的发病危险因素，故MS患者是心血 管病的高危人群。欧洲代谢综合征的定义符合下列三项改变者lTG150mg/dllHDL-C110mg/dllBP130/85mmHg或进行抗高血压治疗 者lBMI28.8Kg/m2AACE胰岛
2、素抵抗综合征（MS ）临床诊断指标 危险因素成分异常切点超重/肥胖 TG HDL-C 男 女 血压 服糖后2小时血糖 空腹血糖 其他危险因素：T2DM，高血压或 CVD家族史，多囊卵巢综合征，坐 式生活方式，老龄，具T2DM或 CVD高危性的种族BMI 25 150mg/dl (1.69mmol/L)140 mg/dl 110-126 mg/dl代谢综合症的定义l中国诊断标准建议（2004）l一、超重或肥胖：体质指数25.0kgm2；(体重身高的平 方)。l二、高血糖：空腹血糖110mgdl(6.1mmolL)及或糖负 荷后血浆糖140mgdl(7.8mmolL)；及或已确诊为糖尿 病并治疗者
3、。l三、高血压：收缩压舒张压14090mmHg，及或已确 诊为高血压并治疗者。l四、血脂紊乱：空腹总胆固醇TG150mgdl(1.70mmolL) ；及或空腹血HDL-C：男性35mgdl(0.9mmolL)，女 性39mgdl(1.0mmolL)。具有上述4项中任意3项即可诊断代谢综合征组成成分在陆续 增加肥胖（腹型肥胖） 胰岛素抵抗（高胰岛素血症） 高血糖（糖尿病/IGTIFG） 血脂异常：VLDL 小而密LDL-C TG HDL-C 高血压凝血异常 血栓形成异常：血小板聚集，血栓素合成，凝 血前物质增加：纤溶酶原，VIII因子 纤溶异常：PAI-1合成与活性，组织纤溶酶原 血管内皮功能异
4、常：非对称性二甲基精氨酸 ， NO依赖性血管扩张消失 炎性细胞因子增加：HS-CRP , TNF- , IL-6 ，血管细胞粘附因子 脂肪细胞激素改变：Leptin , Resistin , Adiponectin 高尿酸血症 UAER 高同型半胱氨酸血症二、代谢综合症内涵的演进与深 化 l（一）1988年Reaven首先提出胰岛素抵 抗综合症-X综合症，并把胰岛素抵抗作 为X-综合症的主要特点。澳大利亚糖尿 病学会以首字母缩略为CHAOS：C 冠 心病 H 高血压A 成人型糖尿病 O 肥胖 S 脑卒中l（二）WHO1999年提出“MS”的定义：糖尿 病或糖调节异常及/或胰岛素抵抗（背景人 群
5、主要是鉗夹试验中葡萄糖摄取率下四分 位数以下，同时尚有以下4四种情况中的2 条者或更多者）1 动脉压增高140/90mmHg2 血脂升高：TG 1.7mmol/lHDL-C 男性0.9mmol/l 女性 1.0mmol/l3 中心型肥胖：腰臀比（WHR）男性 0.90 女性0.85及/或BMI 30Kg/m24 微量白蛋白尿20ug/m或尿白蛋白/ 肌酐 30mg/g（三）美国“国家胆固醇教育计划成人治疗组指南 （ATP-）于2001年提出MS的五项标准，诊断 要求存在其中三项者最多：1 、腹型肥胖 (腰围)男性102cm 女性88cm2、TG 150mg/dl3、HDL-C 男性40mg/d
6、l 女性50mg/dl4、血压130/85mm Hg5、 空腹血糖110mg/dll五、国际糖尿病联盟（IDF）于2005年4月 14日颁布了新的MS工作定义，这是国际 学术届第一个MS的全球统一定义：强调以 中心性肥胖为基本条件（根据腰围判断） ，达到以下4项指标中的任意2项：1、Tg150mg/dl(1.7mmol/l),或已接受 相应治疗。2、HDL-C水平降低：男性 40mg/dl( 0.9mmol/l)，女性 50mg/dl(1.1mmol/l)，或已接受相应的治疗。3、血压升高：收缩压130mmHg或舒张 压 85mmHg,或已诊断为高血压并接受 治疗。4、空腹血糖升高：即FPG1
7、00mg/dl(5.6mmol/l)或已诊断为糖尿病并已治疗 。中心性肥胖（以腰围为准）欧洲人：男性94cm女性80cm 美国人：男性102cm女性88cm 中国人：男性90cm女性80cm所有这些都是动脉粥样硬化 的危险因素代谢综合征的基础或核心成分肥胖 脂质异常胰岛素抵抗2型糖尿病遗传-环境代谢综合症的患病率根据NHANES 调查8814名20岁以上美国成年人所得到的数据代谢综合症在中国l城市人口中，每8个成年人中至少有1人患有代谢综合症l60岁以上人群中患病率达到1/5l发病率随人口老龄化而迅速上升四、MS的患病率u1、美国大于20岁人群中按ATP-标准 患病率为23.7%，推测有470
8、0万人患MS 。u2、欧洲11个前瞻性队列研究按WHO设 定的标准 15.7%的男性14.2%的女性患 MS。u3、我国MS的患病率为14%-18%：糖尿 病人群中达60%-80%。其中上海社区15 岁以上人群患病率为17.3%，北京2003- 2004年东城区居民（25-65岁）患病率为 11.6%。Lakka HM et al JAMA. 2002;288:2709-2716.20151050 0 2 4 6 8 10 12累积危险度(%)冠心病死亡率心血管疾病死亡率所有原因导致的死亡率随访时间 - （年）)随访时间 -（年）随访时间 -(年）RR(95% CI), 2.43 (1.043
9、.61)RR(95% CI), 3.55 (1.966.43)RR(95% CI), 3.77 (1.748.17)代谢综合症否2015105020151050 0 2 4 6 8 10 120 2 4 6 8 10 12是代谢综合症和心血管疾病代谢综合症的发病机制l在遗传和环境共同作用下出现胰岛素 抵抗和腹型肥胖胰岛素抵抗 肝脏 葡萄糖输出增加 肌肉 糖原合成减少 脂肪组织 脂解作用增强胰岛素抵抗与代谢综合症遗传因素胰岛素抵抗环境因素高胰岛素血症糖耐量异常 或糖尿病甘油三酯升高HDL小而密的LDL高血压PAI-1冠心病中国人超重/肥胖（BMI 25)患病率在增长20-70岁成人肥胖与糖尿病l
10、肥胖人群(BMI 30)的比例从23%增加到 31%, l超重人群(BMI 25) 的比例从56%增加到 65% l极端肥胖(BMI 40)的比例从2.9%增加到 4.7%l27%的人群不进行体力锻炼 另外有28%的人不进行规则的活动 体重每增加1kg = 发生糖尿病的危险增加4.5% 9%根据1999-2000 NHANES 调查数据 (JAMA, Oct 2002)， 与上一次调查数据相比：三、MS的风险增加者与相关 因素风险增加者具有的特点：相关因素1、心血管病（CVD）、多囊卵巢综合症（ PCOS高血压、非酒精性脂肪性肝病或黑棘皮病。 2、具有T2DM、高血压或CVD家族史。 3、具有
11、妊娠糖尿病或糖耐量受损的病史。 4、活动少的人群。 5、BMI25Kg/m2或WHR102cm、女性 88cm6、年龄40岁以上。7、非高加索人群。风险增加者具有相关因素1、TG1.7mmo /l 2、HDL-C降低: 男性1.03mmol/女性1.29mmol/l 3、血糖升高：空腹血糖6.1-6.9mmol/l餐后2小时7.8-11mmol/l五、胰岛素抵抗及其原因1、IR是构成MS诸多代谢异常表现的核心 基础。2、IR是胰岛素生理作用受损，细胞对葡萄 糖摄取利用能力下降，因而它是2型糖尿病 的主要的病理生理缺陷，也是心血管疾病 的危险因子，其发生与遗传、环境密切相 关。3造成胰岛素抵抗的
12、原因：肥胖及缺乏运动 拮抗激素基因异常 药物 2型糖尿病 IR 胎儿营养不 良高血压 多囊卵巢综合症血脂紊乱 动脉粥样硬化六中心型肥胖与胰岛素抵抗密切 相关(一)腹腔内脂肪含量越多胰岛素敏感性越差，这种 相关性男女都存在。 （二）60%的高脂饮食饲养的大鼠8周后发现除脂 肪组织有大量脂肪沉积外还有脂肪的异位沉积：1、脂肪在胰岛细胞内的沉积，造成细胞凋亡 及功能减退。2、脂肪异位沉积在骨骼肌，抑制骨骼肌细胞 对葡萄糖摄取利用。3肝细胞内出现脂肪异位沉积加重IR，使肝糖 异生增加。 （三）中心性肥胖引起一些脂肪因子分泌即脂 毒性引起胰岛素抵抗。 中心型肥胖抵抗素 (resistin )瘦素 Lep
13、tin肿瘤坏死因子 TNF-损伤小鼠糖耐量 降低胰岛素 生物效应胰岛素 受体磷 酸化葡萄糖转 运子 GLuT4脂蛋白 酯酶IRFFA七、胰岛素抵抗与代谢综合 征 l大量基础、基因以及前瞻性流行病学研究 已明确：先有IR再出现MS包括的诸多代谢 紊乱，IR是因MS是果。 由Martin等人历时25年的前瞻性研究发现： 80%的IR人群出现T2DM，而敏感性好的人群 几乎无一例发生，就说明IR是T2DM的病因。 将人群按胰岛素的敏感性分组，体重指数、脂 肪量、脂重率及皮下脂肪组织无差异，发现： IR组较非IR组内脏脂肪组织、TG明显升高， 而HDL-C明显下降。 一项8年的前瞻性研究显示：IR组出
14、现高血压 、TG升高，HDL-C下降及T2DM的累积发病率 明显升高，与非IR组有统计学显著性差异。 已证实IR与一些非经典的心血管疾病的危险因 子之间存在相关性。如C反应蛋白（CRP）、 基质金属蛋白酶9（MMP9）及纤维酶原激活 抑制物1（PAI-1）等。 英国一项对过氧化物酶体增殖物激活受体r（ PPARr）基因突变的研究发现：突变首先有 IR，此外有高血压、低HDL-C等代谢异常。 脂肪萎缩基因突变的位点是PPARGF388L， 此家族中出现脂肪皮下萎缩的个体，同时有 高血压、T2DM、C肽及TG升高及HDL-C降 低。说明与胰岛素的敏感性相关的分子出现 基因突变，产生的代谢紊乱恰是M
15、S的组成 部分。八、胰岛素抵抗与糖尿病lT2DM是MS的重要组成部分，也是独立的 慢性代谢性疾病，其病因为IR及胰岛细 胞损害：（一）糖耐量正常的IR组6年后累积IGT和 T2DM发病率34.6%，而非IR组仅为 13.4%;在IR组中6年中IGT发展为 T2DM的 占72%。 （二）IR导致细胞损伤1 脂毒性 ：IR使胰岛素的抗脂解能力下 降，脂肪分解增加，游离脂肪酸增加，沉 积在细胞使细胞凋亡；2 糖毒性：IR使脂肪肌肉组织葡萄糖摄 取利用能力下降，肝糖输出增加，血糖升 高。高血糖毒性使细胞对血糖的信号感 受迟钝。九、胰岛素抵抗与心血管疾 病l1、糖尿病诊断时30-40%患有高血压，50- 80%有脂代谢紊乱。l2、IR时的高胰岛素血症增加交感神经兴奋 性，促进肾小管对钠和水的重吸收及动脉 血管内皮增生，导致高血压。l3、原发性高血压患者中50%个体存在IR。l4、IR程度与冠脉粥样硬化的严重程度存 在相关性。IR愈严重其冠脉狭窄数目相 应增加，即往有心梗的糖尿病患者7年后 再梗的发病率增加45%，而无心梗的非 糖尿病患者仅增加3.5%。l5、 2001年美国发表的“国家胆固醇教育 计划成人治疗组指南”认为“糖尿病是冠心 病的等危症”。（Diabetes as a CAD risk equivalent）十、胰岛素与
