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1、死亡伦理与临终关怀-概念、文化与伦理学医学伦理学教研室 夏媛媛 掌握脑死亡标准及其道德意义 掌握安乐死的定义、分类及赞成的 伦理依据 掌握临终关怀的含义、特征和医德 要求 熟悉心死概念和脑死概念 熟悉安乐死与临终关怀的关系 了解国内外关于脑死亡和安乐死争 论的历史和现状死亡本质与死亡态度 死亡的后果： 一是生物学生命的终止-即死亡是生物学生 命新陈代谢的停止。 二是人类中个体存在的完全结束。总之，死亡的本质是个体自我生命 的终结，是自我意识的消失。死亡本质与死亡态度 死亡与中国文化： 儒家：生则重生，死则安死 道家：生死齐一，死而不亡 佛教：救人一命，胜造七级浮屠 法家：定理有存亡 墨家：生
2、者见爱，死则见哀死亡本质与死亡态度 死亡与西方文化： 古希腊：灵魂不朽观 基督教：肉体灵魂相分死亡标准与道德意义 心脏死亡标准：呼吸停止（breath stop）心死亡(heart death)挑战：1、心死人未死2、人死心未死3、现代移植技术案例 1 1985年11月10日，一个星期日的早晨5点41分，美国费 城“飞行”球队的明星守门员Pelle Lindbergh在新泽西州 开车撞到了水泥墙上。他的大脑广泛受创，脊髓也受到 严重损伤。第二天，华盛顿邮报以“飞行队守门员 Pelle Lindbergh被宣布为脑死亡”为标题刊登了一段消 息。同一天纽约时报报道说，Lindbergh“脑已死亡
3、并且恢复无望”。在接下来的两天中对这一事情的报道 继续称他“大脑死亡”，然而又说他在生命支持措施下“ 活着”，说他“在死亡的上空盘旋”并且“毫无生还机会” 。另有一条新闻报导说他已经在星期一被宣布为“临床 死亡”。最后，在事故发生并被明确宣布脑死亡之后两 天的星期二的新闻报道中说：“在他家人的请求下”，外 科医生摘除了他的器官以供器官移植。不过,时报 在星期三报道中说：Lindbergh“于昨天下午在历时5个 小时的器官摘除手术结束时死亡”。案例 2 在美国港市奥克兰，有一个名叫玛莎尔的女人为了钱而 闯进了一位双腿均被截肢的残疾老人的家里。这位以前 曾遭过抢劫而早有准备的老人用枪击中了玛莎尔的
4、脑袋 。两天之后，住在奥克兰市Highland中心医院重症监护 病房的玛莎尔被宣布为脑死亡。但28岁的玛莎尔是一个 已经妊娠17周的孕妇。尽管玛莎尔大脑已经死亡，但是 呼吸器维持着她的呼吸，她的心脏还在跳动着。她的亲 友都希望医院尽一切可能使孩子生下来。3个半月之后 ，呼吸器继续将空气通入玛莎尔的肺脏，鼻饲管将营养 送达她的胃里，她的心脏继续跳动着。护士们不断活动 她的肢体以免她的关节强直，不断变换她的姿势以免她 发生褥疮，还经常不断地清洁她的身体。8月3日，通过 剖腹产手术，玛尔莎的胎儿出生了。胎儿稍微早产了一 点，但是健康。死亡标准与道德意义 脑死亡标准： 1968年哈佛标准： 1、无感受
5、性和反应性 2、无自主呼吸和运动 3、脑干反射消失 4、脑电波平坦对上述标准测试在24小时内反复多次，结果 无变化，但需排除体温过低和大量服用中枢神经 抑制剂两种情况。死亡标准与道德意义 有利于关于“人”的标准的确立 有利于对人的生存权利的维护 有利于人体器官移植 有利于医药资源和人力资源的合理 利用特利夏沃（Terri Schiavo）已经离开人世，这个无法表达自己意志的 植物人，恐怕比大多数能够强烈地表达自己意志的人更能影响美国的 社会。2005年佛罗里达法院裁决：她丈夫是她法律上的监护人，法院 认定她已经没有康复之希望，法院批准了她丈夫的请求，将喂养她的 食管摘除。她的父母寻求上诉，美国
6、国会连夜开会，通过法案给联邦 法院介入、重新审理的机会，布什也专程从得州飞往华盛顿，签署国 会的法案。但是，这一系列的努力都无济于事。美国联邦各级法院都 表示尊重佛罗里达法院的原初判决，拒绝再受理此案。特利夏沃父母 的法律渠道完全穷尽，只好看着自己女儿“安乐死”。走向死亡，谁说了算“各位先生，我想 问问你们，若我不能批准自己 去死，那我这个躯壳的主人是谁呢？究竟我的生 命是谁拥有呢？ ”安 乐 死 （Euthanasia）-这是患上绝症后，一直争取安 乐死合法化的罗得里格 斯太太临终 前的呐喊和抗争。案例1：农药致死的“安乐死” 河南省宁陵县54岁的刘沙波与其妻吴秀云结婚30多年， 感情一直很
7、好。1993年12月吴秀云被确诊为肝癌晚期。病 情不断恶化，使她常常疼痛难忍。吴秀云曾多次求丈夫找 来安眠药，欲安乐而死，但丈夫刘沙波都将妻子说服。 1994年9月8日夜，吴秀云又由于疼痛而在床上翻滚不停， 吴秀云央求丈夫找药来尽早结束痛苦，刘沙波不忍妻子痛 苦欲绝的样子，可又一时找不到安眠药，他就倒了半杯农 药递给妻子，吴秀云将农药全部喝下，在丈夫的怀抱里死 去。吴秀云给子女留下了一封遗书，表示是自己让刘沙波 为自己实施安乐死，并表示这是自己解脱痛苦的唯一办法 。宁陵县人民法院经审理后，认为刘沙波已经构成故意杀 人罪，判有期徒刑三年案例2：棉被窒息的“安乐死” 陈莉是苏北淡庄村村民。她于19
8、85年与杜海芝结婚，婚 后感情一直很好，并育有一子。1993年7月，陈莉的丈夫杜 海芝不幸被发现患了肝癌。妻子陈莉到处求医，希望他能 够活下去。然而，虽经积极治疗，但杜海芝的病情越来越 重，已经到了无法治救的晚期。杜海芝多次想自杀，他曾 把菜刀、剪刀藏在枕头下边，也曾企图用腰带上吊自杀， 但都被发现而自杀未成。晚期癌症的疼痛使杜海芝不堪忍 受，他多次请求早点结束这一切，请求早死。1994年1月3 日的晚上，杜海芝不断陷入昏迷，于是陈莉用棉被蒙住了 丈夫杜海芝的头，用布带套着他的脖子，洗衣板抵压着他 的咽喉，不久，杜海芝便死去。1月15日陈莉以故意杀人罪 被公安局逮捕。经审理认为被告陈莉的行为已
9、经构成了故 意杀人罪。但由于死者的疾病不可医治，患者本人也有早 死的请求以及这一行为的社会危害程度较小，因此，依法 从轻处罚，判被告人陈莉有期徒刑三年对现有安乐死定义的分析 （1）“无痛致死”和“无痛引致快 速死亡”。 缺陷：“无痛”和“快速”都不是安 乐死的定义的必要条件。可有大 量的反例论证。 反例1： 粗心的医生由于疏忽，错把某种肌 肉注射的药物按静脉输入给药，引 起患者“无痛而且快速”的死亡。 反例2：一场意外的车祸导致一个人 “无痛和快速”的死亡。 反例3：“无痛而且快速”的谋杀。 反例4：希特勒的“安乐死”正是利用了这种意 义不明确的定义去使用这个术语。 希特勒的“安乐死”计划从二
10、战前开始筹划，到 1939年9月1日通过了一项法令而全面开始实施 时，就有275,000人在毒气中心被用毒气杀死。 在国家机构中的任何一个人，只要他被认为不 能做“有用的”工作，他就被送入毒气室中杀死 。唯有他们的死亡方式才被想到是相对“安逸” 的。结论： “无痛致死”和“无痛快速引致死亡” 只 是说明了安乐死的死亡的方法，却忽 略了在安乐死概念中所包含的更加微 妙的东西（如安乐死的对象及其意愿 ，采取安乐死行动的动机）。安乐死：euthanasiaeu=good,well; thanatos=death 原意是好死， 平静，安宁，无痛的死亡。现代医学伦理学认为：安乐死是患有不治之症 的病人在
11、危重濒死状态时，由于精神和躯体处 于极端痛苦之中，在本人和亲属的强烈要求下 ，经医生鉴定和有关部门的认可，用医学的方 法，使病人在无痛苦状态下度过死亡阶段而终 结生命的全过程。安乐死定义应包括的要素： 1）安乐死的对象； 2）安乐死行动的理由； 3）安乐死对象的意愿； 4）安乐死行动与死亡的关系； 5）安乐死的实施方法。安乐死的对象 一个患者A的死亡属于安乐死，仅当：1. 有充分的当前证据使医生B确信患者A在当 前医学条 件下毫无救治可能，并且正遭受着 难以忍受的痛苦。安乐死行动的理由 一个患者A的死亡属于安乐死，仅当：2. 医生B意在患者A死亡的首要理由是中止 A的实际上的痛苦，安乐死对象的
12、意愿 一个患者A的死亡属于安乐死，仅当：3. 对患者A实施的安乐死须是根据患者A的诚恳 要求而进行的。医生必须确信：患者A作出的 决定是一个有行为能力的人做出的理性决定 。安乐死行动与死亡的关系 安乐死逻辑上的又一个必要条件应该是：4. 患者A的死亡至少是另外一个人，即医生B的 意图。B的行动与A的死亡有直接因果性关系 。安乐死的实施方法 一个患者A的死亡是安乐死，仅当：5. 除非对选择一种相对更痛苦一点的引起死亡 的手段有压倒一切的理由，引起患者A死亡的 手段是做为尽可能无痛而选择的。安乐死的伦理争论 1936年英国成立有许多社会名流参加的自愿安乐 死协会，并几度提议立法，但未获通过。 19
13、74年澳大利亚和南非成立安乐死协会。 1976年以后，丹麦、瑞典、意大利、法国等国相 继成立安乐死协会。美国对是否允许安乐死讨论的赞成人数年份 1947 1973 1983 1997 赞成数 37% 51% 63% 74% 1986年6月23日，王明成的 母亲夏素文因肝硬化晚期腹 胀伴严重腹水，被送往汉中 市传染病医院。 看到母亲痛不欲生的惨状， 王明成和妹妹要求主治医生 蒲连升对其母亲实行安乐死 ，并在处方上签名。 这是中国第一例安乐死案件 安乐死开始走近我们的生活 ，并引起极大的社会关注。2003年1月，王明成因胃癌 复发住进西安交通大学附 属二院。癌细胞在腹腔内 转移扩散，导致肝功能衰
14、竭，肝腹水严重。6月9日 ，王明成向医生递交了一 封请求安乐死的信 。8月3 日去世。安乐死的分类 主动安乐死 被动安乐死 自愿安乐死 非自愿安乐死一、反对安乐死的论证 道义论： 违背了“生命神圣”的原则。 违反了医生治病救人的基本义务。 后果论： 阻碍医学的进步。 “滑坡”论证。二、支持安乐死的论证 1. 利他主义论证： 安乐死有利于家庭，有利于社会。 2、安乐死“义务论”： “人类选择死亡是权利，也是一种义务”。三、安乐死的伦理学辩护 评价安乐死的伦理学框架 安乐死的伦理学辩护评价安乐死的伦理学框架有利原则（ beneficence） 自主原则 ( autonomy ) 公正原则 ( ju
15、stice) 患者利益的原则是安乐死辩护中最为重要 的原则。从患者的最佳利益出发是在安乐 死中人们在道德上唯一应该进行的考虑， 它也是人们最容易接受的理由。 对于自己的最佳利益，患者自己具有无可 争辩的自主权。 从患者利益出发也是公正原则所要求的。震撼美国的 安乐死music哲人云：生就是走向死亡的 过程。安乐死理论承认生命有灿 烂、也有平实和衰败。死亡的尊 严是生命尊严的有机组成部分。 生命的尊严体现在：人人生而平 等，生命有自由、欢乐和价值， 合法权益得到保障。从人权的角 度说，生命的自由就是每个人所 拥有的生命自主和自决的权利。 无论是否接受安乐死 ，也无论安 乐死立法是否能够合理化，我们 只要永远珍惜生命赋予我们的， 我想就已经够了。对于安乐死,还有很多很多值 得深思,作为未来的医生,这个话 题更是与我们息息相关,大家都 多一份责任心,多从病人角度切 身为他们考虑,这也许就是我们 能做到的最好的事了.临终关怀Hospice Care含义： 由社会各层面（医生、护士、社会工作者 、宗教人士、志愿人员以至于政府和慈善 团体人士等）组成的机构为濒死患者及其 家属所提供的生理、心理和社会全面支持 与照护。Hospice Care （安宁照顾） H Hospitality
