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1、缺血性型卒中的分类缺血性型卒中的分类尚无国际统一公认的分类系统尚无国际统一公认的分类系统应用最广泛的应用最广泛的TOASTTOAST 近年在不断更新近年在不断更新 TOASTTOAST （Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment Subtype Classification Treatment Subtype Classification） 19931993；南伦敦改良南伦敦改良-TOAST 2001-TOAST 2001SSS -TOAST SSS -TOAST （ Ann
2、Neurol. Ann Neurol. 2005;2005;58:68869758:688697）CCS -TOAST CCS -TOAST （Stroke. Stroke. 20072007;38;2979-2984.);38;2979-2984.)A-S-C-O A-S-C-O 卒中亚型分类法卒中亚型分类法 Cerebrovas dis 2009 Cerebrovas dis 2009 CISS 2010CISS 2010大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明1993经典TOAST临床表现梗死灶影像辅助检查分型依据狭窄50%强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄50%直
3、径50%系统性动脉粥样硬化包括：(1) 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外 动脉粥样硬化病变；(2) 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性 病变；(3) 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。系统性动脉 粥样硬化大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成韩国改良-TOAST特点心源性小动脉疾病其他病因病因不明亚型把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因 也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素粥样硬化血栓形成韩国改良-TOAST特点心源性小动脉疾病其他病因病因不明没有严格标准 直径70 70 1 1 超声超声-duplex -duplex A1A1 S S
4、 LA + LA + 微出血微出血 3 3 MRI MRI S3S3 C C 心房纤颤心房纤颤 1 1 EKG EKG C1C1 O O 血小板血小板700700，000/mm3 000/mm3 3 3 450,000 450,000 和和 O3O3 450,000450,000【C C】 【3 3】 = =O3O350%SSS-TOAST相应大动脉狭窄50%（肯定）50%或 50%作为亚型1993年2005年2007年2007年血管检查中，从只是关心狭窄程度发展到同血管检查中，从只是关心狭窄程度发展到同 时关心斑块的易损性时关心斑块的易损性更新了对大动脉粥样硬化梗死灶更新了对大动脉粥样硬化梗
5、死灶 类型的认识类型的认识TOAST梗死灶累及皮层SSS-TOAST不再强调要有皮层梗死，提出了 分水岭区梗死和多发微小梗死灶CCS-TOAST同上韩国-TOAST强调了穿支动脉区梗死在动脉粥 样硬化性梗死中的重要性1993年2005年2007年2007年逐渐淡化腔梗诊断逐渐淡化腔梗诊断TOAST小动脉病变就是腔梗，有直径和 临床表现双重要求SSS-TOAST保留了腔梗的临床表现，但直径 扩展到2cmCCS-TOAST韩国-TOAST完全抛弃了腔梗概念，采用了穿 支动脉梗死，直径不是一定的1993年2005年2007年2007年同上总结总结病因分型诊断中辅助检查很重要动脉狭窄很重要，斑块的易损
6、性也越来越受 重视大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗 死和穿支动脉区梗死腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗死 灶，不强调直径CISSCISS的背景和目的的背景和目的背景 尽管继TOAST之后，SSS-TOAST和韩国改良- TOAST都各有其优缺点 但上述分型都： 对穿支动脉区梗死的病因诊断仍有缺陷 无大动脉粥样硬化的发病机制分型 而各种影像技术在不断发展，使更确切的病因和发 病机制诊断可以更加深入 目的： 以TOAST病因分型为基础，采纳韩国改良-TOAST 的某些理念，结合穿支动脉病理以及近年来大动脉 粥样硬化梗死发病机制研究的进展，设计了包括病 因和发病机制分型的CISSCISSC
7、ISS2008年9-11月 叩诊锤论坛上广泛 讨论和征求意见2009年1月 修改稿第一稿2009年4月 修改稿第二稿2010年3月20日 修改稿第三稿分型依据 梗死灶影像 辅助检查梗死灶影像和辅助检查梗死灶影像和辅助检查血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全 套、hs-CRP、HCY等） 心脏（常规十二导联ECG、超声心动图） 血管影像Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA 斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES 、HR-MRI） 脑梗死结构影像DWI、Flair、MRI-T2、SWI必要时特殊诊断方法 血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经 食道超声、高分辨斑
8、块磁共振等 CISS 缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉 栓塞粥样硬化血栓性 穿支闭塞低灌注/ 栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能CISS第一稿CISS 中国缺血性卒中亚型粥样硬化血栓形成心源性急性穿支 动脉远端闭塞其他病因 病因不明可能肯定很可能可能肯定很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉 栓塞粥样硬化血栓性 穿支闭塞低灌注/ 栓子清除下降混合型可能肯定很可能可能很可能主动脉弓颅内外 大动脉肯定穿支动脉CISS第二稿CISS 中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬
9、化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉 栓塞载体动脉斑块 堵塞穿支低灌注/ 栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外 大动脉CISS第三稿检查欠缺主动脉弓粥样硬化主动脉弓粥样硬化背景： 经典TOAST和韩版TOAST都没有提到 SSS-TOAST和A-S-C-O将其归类到心源性CISS 因为其病理是粥样硬化，因此，归类到大动脉粥 样硬化主动脉弓粥样硬化主动脉弓粥样硬化诊断标准 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后 循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗 死灶 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或 狭窄50% ） 无心源性卒中证据 不存在能引起急性多发梗死灶的
10、其他原因，如血 管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块4mm 或表面有血栓形成）颅内外大动脉粥样硬化颅内外大动脉粥样硬化诊断标准 无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉 粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）。对于 穿支动脉区孤立梗死灶类型，有以下两种情形都 归到此类：1）其载体动脉有粥样硬化斑块（ HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄；2） 其近端相应大动脉有易损斑块或狭窄50%。如 未能做载体动脉HR-MRI，或TCD、MRA、CTA 或DSA未能发现50%的狭窄，则分类到穿支动 脉疾病 如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心 源性卒中 排除其他可能的病因其他病因其他病因诊断标准 有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的 脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液 系统、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病 因。病因不确定病因不确定背景：采用了韩版诊断标准 多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种 与该次卒中有关 无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因 但证据不够强，除非再做更深入的检查。 检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成 ，难以确定病因。THANK YOU FOR YOUR ATTENTION !
