[医学]皮肤张——继续教育

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1、皮肤扩张的基础知识皮肤经过扩张后，其在组织学、生物力学、生物化学、血流动力学等方面均会发生一些变化一 组织学变化（一）表 皮 的 变 化表皮层增厚棘细胞层明显增厚基底细胞层变薄表皮细胞的有丝分裂活动增强目前对皮肤受到扩张后表皮细胞有丝分裂活动增加的机制尚不 完全清楚。（ 二）真皮的变化真皮层薄，成纤维细胞（fibroblast）的数量增加出现肌成纤维细胞（myofibroblast）真皮内胶原纤维排列方向也发生了变化， 胶原的极性排列紊乱、疏松，但胶原的直径变粗 ，而胶原的内部结构无明显变化 真皮内的血管数量增加，血管口径增大， 真皮乳突层内的血管数量及口径增加更明 显。3 皮下脂肪及皮肤附属

2、器官的变化肌肉组织萎缩，有一部分肌肉组织被纤维组 织所取代，组织活检可见部分肌纤维细胞发生 透明膜样变性。皮下脂肪变薄，脂肪细胞的数量减少。 毛囊之间的距离有所加增，未见新毛囊及毛 发生成，毛乳突也未见明显的变化 皮脂腺对扩张相对不敏感，仅见个别皮脂 腺导管可能由于失活或挤压导致导管堵塞，大 多数皮脂腺的变化不大 汗腺无明显的变化4 扩张包膜的形成纤维包膜形成是肌体对植入的异物产生防御反应的结果，其生物学意义在于将异物与机体组织有效地隔离，这对保护机体是有益的。 一般将包膜分为4层，主要由血管、胶原纤维、成纤维细胞、肌成纤维细胞以及少量的异物巨噬细胞等组成，在组织学上与肉芽组织结构相似。 包膜

3、内的血管主要位于最外层，其中有新生的小血管和扩张的血管。包膜中新形成的血管对转移扩张皮瓣的成活具有重要的意义。然而对组织扩张来说，包膜的收缩是影响组织扩张速度的主要因素之一。二 生物化学变化皮肤扩张后的生物学变化主要表现 在胶原合成的变化。胶原主要分布在真 皮内。利用前胶原的单克隆抗体经免疫 组化染色后，确定真皮中有新的胶原生 成，胶原总含量增加。这与电镜下所见 ，真皮内的成纤维细胞功能活跃相一致 。三 生物力学变化皮肤是一种粘弹性物质，具有蠕变性及应力松弛的特性。蠕变性可以使皮肤在受到扩张力的作用时被拉长。而应力松弛的特性可以允许再次向扩张器内注水。扩张皮肤的应力变化是降低的，最大韧性降低，

4、抗张强度都是下降，扩张后的皮肤弹性及强度都有所下降。所以在皮肤扩张过程中适当对扩张皮肤的保护是有道理的。四 扩张皮肤的血流动力学变化 。对其扩张皮瓣造影显示其血管数量及管径均有增加。应用多普勒血流仪及放射性微球技术测量扩张皮肤的血流值，发现扩张皮肤较对照皮肤的血流值高，这可能是扩张皮瓣的成活长宽比例较任意皮瓣成活长宽比例增加的基础但是也有研究显示过度扩张后，扩张皮瓣成活的长宽比例反而有下降的趋势。对于这方面的研究比较少，可能是过度扩张过程中血管内皮细胞损伤比较严重而造成血管损伤的结果。这一研究结果提示我们在临床工作中不可以任意大地扩张皮瓣。如果需要可以进行多次扩张。五 扩张皮瓣的代谢扩张皮肤与

5、对照皮肤的静脉血氧分压 、CO2、糖含量及乳酸含量均未见明显的不同。说明扩张皮肤与正常皮肤在代谢方面无明显的变化六 扩张皮瓣的转归 表皮 1.53个月渐渐 恢复到正常水平。 真皮 在扩张 结束3个月后恢复到正常水平。 扩张 包膜在扩张皮瓣转移后3周时仍然保持转移前的特性，6周时包膜变薄，活跃的成纤维细胞减少，6个月时包膜已经完全被吸收。 生物力学扩张皮肤在移植后6个月后其生物力学性能基本恢复。总 结皮肤经扩张后在组织学、生物化学生物力学、血流动力学等方面均发生了变化。这些变化概括起来有：表皮增厚，真皮变薄，肌成纤维细胞出现。扩张器周围形成纤维包膜。血管增粗，扩张皮肤血流量增加，转移皮瓣成活的长

6、宽比例增加。 皮肤的粘弹力性下降，韧性及强度均下降，胶原合成增加， 扩张结束6个月后，以上所有变化均恢复正常组织扩张的加速技术常规扩张术仍存在一些缺陷，主要是扩张时间过长，需6-8周甚至更长时间，不利于新鲜创伤的闭合，患者的医疗费用也相应增高，扩张过程造成的暂时性畸形对患者是一个很重的心理负担。 为了解决这些问题，近十多年来，在常规扩张的基础上，又发展了其它的皮肤扩张方式。包括快速扩张、持续扩张、术中扩张、药物辅助扩张以及其它使皮肤延长的方式。（一） 快速扩张这里所指的快速扩张仍是向扩张器内间断注水。同常规扩张相比，其不同点是向扩张器内注水的间隔时间缩短、每次的注水量增加，从而缩短扩张时间。

7、常规每周注水一次 使囊内压达18Kpa； 5周。 转移皮瓣的大小为618cm。 常规扩张为14.560.32cm。常 规扩张为20.82%。 快速每天一次 囊内压仍为18Kpa 为5天 618cm 成活长度为14.360.48cm， 快速扩张皮瓣即时回缩率为41.37%，以猪为实验动物研究快速扩张与常规扩张皮瓣的差别。因此临床上可考虑采用快速扩张法 组织学检查显示，快速扩张后所形成的包膜较 常规扩张的包膜薄，这对包膜较厚而引起过多 回缩是一个有利方面。但同时，较薄的包膜可 能会影响转移皮瓣成活的长宽比；另一方面， 这种快速扩张方式使扩张皮肤一直处于缺氧状 态，使扩张组织抗感染力减弱，增加了感染

8、机 会，且扩张皮肤破裂的机会也将增加，并发症 相对增高。（二） 持续扩张 (Continuos Tissue Expansion，CTE) 持续扩张是另一种快速扩张方式，但又不同于间断注水式的快速扩张。所谓持续扩张是指在扩张期间持续不断地向扩张器内注水直至扩张到希望的扩张容量为止。 以狗为实验动物，在35mmHg的压力下持 续向植入皮下的扩张器内注水，仅用5天 时间即注满扩张器的容量。 另一实验是在猪背部置入200ml扩张器， 以45mmHg的压力持续向扩张器内注水， 三天内共注水314ml。扩张结束后，面积 增加24%。 Nunes将这种持续注水方法用于临床，在 植入扩张器后57天即开始注水

9、，根据 疼痛程度、肤色的苍白等调节注水速度 ，一般按13ml / 小时的速度注水，病 人可忍受这种不适感，811天即可达到 额定的注水量。以这种方式扩张后亦会 形成扩张包膜，但较正常包膜薄。他报 告该法临床应用效果良好，无并发症发 生。 胡华新等提出“满负荷持续无痛扩张法”，以 病人是否感到疼痛为指标持续向扩张器内注水 ，将扩张器囊内压始终控制在疼痛域值的水平 。在无明显疼痛的前提下力求最大的注水速度 ，缩短注水时间。他们采用此方法对13例病人 19个扩张器持续注水，扩张器容量为200 600ml，分别于520天完成注水过程，修复面 积16152平方厘米。用该方法所获皮肤面积 、质量、并发症发

10、生率及病人接受性等方面与 常规扩张无明显差别。 4术中扩张 对于某些皮肤因创伤、肿瘤或色素痣等 原因切除创面的后一期闭合，术中扩张 就显得非常有用，它可以减少创面闭合 时的切口张力或使不可能一期闭合的创 面成为可能，但术中扩张的效果争论也 最大。 Gibson报道了一种牵拉皮肤可获得“多 余”的皮肤来关闭创口并减少切口张力 的方法。他用一种特制的拉钩勾住皮肤 的边缘牵拉皮肤，维持数分钟后放松， 重复牵拉23次。 在外力牵拉的作用下 (1)皮肤中粘多糖基质及液体移位使 组织相对脱水； (2)排列紊乱的胶原纤维在外力牵拉 后相对平行地重新排列； (3)弹力纤维的微小断裂； (4)周围组织向被扩张的

11、皮肤移位 所以这种周期性牵拉可获得“额外”的 皮肤 Sasaki介绍了术中维持有限扩张法（ Intraoperative Sustained Limited Expansion ，ISLE）。在术中将扩张器植于皮下或 肌肉下，第一次向扩张器内注水并维持2 3分钟，然后抽出扩张器内的生理盐水 ，间隔23分钟后进行下一次扩张，重 复三次即可。 全身各个部位均可应用这一方法进行手 术中扩张。根据患者的年龄、扩张的部 位等不同，可获得0.752.5cm宽的“额 外”皮肤。组织学检查无明显差别，仅 可见轻微的胶原纤维和弹力纤维的重新 排列，未见细微的碎裂。这种方法应用 于295例病人均取满意效果5药物辅

12、助扩张 扩张器植入体内后，在扩张器周围会形 成一层包膜组织。这层包膜组织中的肌 成纤维细胞（myofibroblast）具有收缩性 质，其在形态结构和功能上与平滑肌细 胞相似，对收缩和舒张平滑肌的药物的 反应也与平滑肌细胞相似，具有很多平 滑肌细胞的特性。 肌成纤维细胞是创面收缩的物质基础。 由此可以推测起源于连接组织的具有收 缩性的肌成纤维细胞具有抗机械张力的 作用，也就是说，它反抗给予生物体的 机械张力，向减少这种机械张力的方向 作用。当给予组织牵拉力时，它会使之 收缩。当组织被扩张时，它亦会产生使 组织收缩的作用。 在组织扩张的过程中，应用平滑肌松驰 剂能影响具有收缩活性的肌成纤维细胞

13、的功能，减轻包膜的收缩作用，组织扩 张的效率会得以提高。基于这种假设， 将平滑肌松驰剂应用于组织扩张中，以 提高扩张效率。 1985年，Lee 首先报告以罂粟碱（papaverine ）和cytochalsinD辅助皮肤扩张。他将带导药系 统的20ml扩张器植入豚鼠皮下，以常规扩张为 对照组。实验组和对照组的注水间隔时间相同 。结果表明：达到相同的囊内压时，实验组注 水量明显高于对照组，实验组注满额定容积仅 用21天，而对照组25天仅注满额定容积的90% ，两者有统计学上的差别。实验组扩张皮肤的 面积增加量较对照组多，两者有显著差别。罂 粟碱组和cytochalsin.D组在扩张时间和皮肤面

14、积增加上无明显差别。 我们将罂粟碱用以辅助组织扩张，一组 是将罂粟碱制成2%的罂粟碱霜外用于扩 张皮肤上，另一组是通过导药系统将罂 粟碱注射液导入扩张皮肤内。在小型猪 被背部植入150ml长方形扩张器，外用组 每天外用罂粟碱霜两次，每次用量1g， 导入组每周向扩张皮肤内导入罂粟碱 30mg，对照组为常规扩张组。每周向扩 张器内注水一次，每次注水量以达到 90mmHg（12Kpa）的扩张器囊内压为止 。 前4次各组扩张器的平均注水量分别为 外 用 药 142.42 5.6ml 导药系统 128.724.8ml 对 照 106.383.28ml 经统计学检验各组之间有显著性差异(P 0.05)， 另一种平滑肌松驰药物茶碱也能加速组织扩张 。 二甲基亚砜（DMSO）可以通过打断细胞内或 细胞之间的连接而改变胶原结构的完整性，用 于辅助皮肤扩张可加快扩张速度。 作用于胶原的药物（如秋水仙碱） 作用于基质的药物（如透明质酸酶）、类固醇 类药物（如强的松龙）也可加速组织扩张。