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1、小儿腹痛小儿腹痛河南中醫学院第一附属醫院儿科医院 李向峰第五章第五章 第第4 4节节【目的要求目的要求】 了解了解腹痛证的概念腹痛证的概念 熟悉熟悉腹痛的常见病因病机腹痛的常见病因病机及辨证论治及辨证论治 熟悉熟悉腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断【概 述】 定义：定义：腹痛是指胃脘以下、脐之四旁以及耻骨以腹痛是指胃脘以下、脐之四旁以及耻骨以上部位发生的疼痛。上部位发生的疼痛。 大腹痛大腹痛 脐腹痛脐腹痛 少腹痛少腹痛 小腹痛小腹痛大 大 腹 腹小腹脐腹少 腹少腹胁 腹胁 腹胃脘大 大 腹 腹小腹脐腹少腹 注意儿科特殊情况：注意儿科特殊情况：无故啼哭，多为腹痛。无故啼哭，多为腹痛。腹痛表述不准确。腹
2、痛表述不准确。【病因病机病因病机】 感受寒邪 乳食积滞 脏腑虚冷 气滞血瘀 经络不通 气滞于脾胃肠腑腹部中寒 乳食积滞 胃肠结热 脾胃虚寒 气滞血瘀 腹痛 【诊断思路诊断思路】第一步：判断是否为腹痛第一步：判断是否为腹痛 要观察小儿临床表现 分析哭闹原因等第二步：判断腹痛部位及性质第二步：判断腹痛部位及性质(1)(1)部位：部位：中上腹中上腹: : 胃及十二指肠炎、消化性溃疡及穿孔、胃黏膜脱垂症右上腹:病毒性肝炎、肝脓肿及脓肿破裂、肝癌破裂、肝脏海绵血管瘤破裂、胆道蛔虫病、急性胆囊炎与胆管炎、胆石症、胆囊扭转和膈下脓肿; 左上腹:急性胰腺炎、脾肿大、脾梗死、脾破裂、急性脾扭转; 右下腹:急性阑
3、尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、阿米巴痢疾、阑尾蛔虫病、急性局限性肠炎、右侧嵌顿性腹股沟疝左下腹:细菌性痢疾、便秘、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝脐周围:肠蛔虫、肠炎、新生儿肠痉挛、食物过敏、急性出血性坏死性肠炎、结核性腹膜炎、原发性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎、回肠远端憩室病、局限性肠炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、化脓性腹膜炎; 阵发性疼痛或绞痛一阵发性疼痛或绞痛一有梗阻性疾病，若局部喜按或热敷后腹有梗阻性疾病，若局部喜按或热敷后腹痛减轻者，痛减轻者， 常为胃、常为胃、 肠、肠、 胆管等空腔脏器的痉挛；胆管等空腔脏器的痉挛；持续腹痛一持续腹痛一加剧多见于胃肠穿孔；持续性钝痛，改变体位时加剧多
4、见于胃肠穿孔；持续性钝痛，改变体位时加剧、拒按，常为腹腔脏器炎症、包膜牵张，肿瘤以及腹加剧、拒按，常为腹腔脏器炎症、包膜牵张，肿瘤以及腹膜脏层受到刺激所致；膜脏层受到刺激所致；隐痛一隐痛一多见于消化性溃疡；多见于消化性溃疡；放射痛一放射痛一为内脏疼痛通过植物神经沿着相应的脊神经反射到为内脏疼痛通过植物神经沿着相应的脊神经反射到相应部位相应部位( (肝胆病的疼痛可放射到右肩、大叶性肺炎患儿肝胆病的疼痛可放射到右肩、大叶性肺炎患儿可有较严重的反射性腹痛等可有较严重的反射性腹痛等) )(2)(2)疼痛的性质疼痛的性质第三步：确定腹痛的原因第三步：确定腹痛的原因 全身性疾病及腹部外器官疾病全身性疾病及
5、腹部外器官疾病 腹部脏器的器质性病变腹部脏器的器质性病变 排除以上考虑功能性腹痛排除以上考虑功能性腹痛全身性疾病全身性疾病 腹部以外器官腹部以外器官呼吸系统（大叶性肺炎、胸膜炎）呼吸系统（大叶性肺炎、胸膜炎）心血管系统（心肌梗死、心力衰竭）心血管系统（心肌梗死、心力衰竭）神经系统（腹型癫痫）神经系统（腹型癫痫）血液系统（溶血危象）血液系统（溶血危象）代谢性疾病（铅中毒、卟啉病）代谢性疾病（铅中毒、卟啉病）结缔组织病（过敏性紫癜）结缔组织病（过敏性紫癜）腹部脏器的器质性 病变胃肠道感染：胃炎、肠炎、阑尾炎 、胰腺炎、胆囊炎等等梗阻性疾病：肠梗阻、胆道蛔虫等穿孔、破裂：胃肠穿孔、脾破裂等其他：乳儿
6、吞入大量空气 痉挛性疾病：肠痉挛泌尿系疾病：肾盂肾炎、结石等 区分外科 与内科疾 病再发性腹痛再发性腹痛疼痛是痉挛性或绞痛性的，多在脐周，也疼痛是痉挛性或绞痛性的，多在脐周，也可在腹部其它部位，可每日、每周、每月发作可在腹部其它部位，可每日、每周、每月发作，或数月发作一次，每次发作不超过，或数月发作一次，每次发作不超过 l-3 h l-3 h ，可，可自行缓解，发作以晨起、下午自行缓解，发作以晨起、下午3-43-4点时比较多见点时比较多见，常于空腹或进餐时突然加重，再发性腹痛，常于空腹或进餐时突然加重，再发性腹痛9090是功能性的。是功能性的。小儿常见腹痛原因小儿常见腹痛原因 蛔虫症蛔虫症 表
7、现为吃饭正常但消瘦。当环境改变或小儿发烧、腹泻表现为吃饭正常但消瘦。当环境改变或小儿发烧、腹泻、饥饿以及吃刺激性食物时突然腹痛、饥饿以及吃刺激性食物时突然腹痛 ，孩子哭叫打滚，孩子哭叫打滚、屈体弯腰、出冷汗、面色苍白、屈体弯腰、出冷汗、面色苍白 ，腹痛以肚脐周围为，腹痛以肚脐周围为重。重。 常伴有呕吐常伴有呕吐 , ,甚至可吐出蛔虫。有时能自行缓解，腹痛甚至可吐出蛔虫。有时能自行缓解，腹痛消失，小儿显得疲惫。完全恢复后照常玩耍。每次疼痛消失，小儿显得疲惫。完全恢复后照常玩耍。每次疼痛发作数分钟发作数分钟 , ,也可每天发作数次。也可每天发作数次。 急性阑尾炎急性阑尾炎 年龄均可得，较为常见。起
8、病较急年龄均可得，较为常见。起病较急 ，腹痛以右，腹痛以右下腹为重，按麦氏点时会加剧孩子的哭闹下腹为重，按麦氏点时会加剧孩子的哭闹 ，常，常伴有恶心及呕吐，然后出现发烧，体温可升高伴有恶心及呕吐，然后出现发烧，体温可升高达达 3939左右。需及时手术治疗。左右。需及时手术治疗。 发展较快，时间稍长有阑尾穿孔造成化脓性腹发展较快，时间稍长有阑尾穿孔造成化脓性腹膜炎的可能，而危及小儿生命。膜炎的可能，而危及小儿生命。 肠套叠肠套叠 多发生于多发生于 2 2岁以内的婴幼儿。其病变所在为肠管的岁以内的婴幼儿。其病变所在为肠管的一部分套入到附近的一部分肠腔内，查体时可以在一部分套入到附近的一部分肠腔内，
9、查体时可以在腹部触到一固定性包块，压痛明显腹部触到一固定性包块，压痛明显 ，腹痛发作后，腹痛发作后不久就会呕吐，尤以在发病后不久就会呕吐，尤以在发病后 2 2小时小时 1212小时出现小时出现暗红色果酱样大便为特征。暗红色果酱样大便为特征。嵌顿疝嵌顿疝 以脐疝和腹股沟疝为多见。发病前有可复性疝以脐疝和腹股沟疝为多见。发病前有可复性疝气存在。气存在。 一旦出现一旦出现嵌顿嵌顿，即表现为，即表现为腹痛，孩子阵发性哭腹痛，孩子阵发性哭闹，腹胀和呕吐，时间长了肿物表面皮肤肿胀闹，腹胀和呕吐，时间长了肿物表面皮肤肿胀、发热，压痛明显。、发热，压痛明显。 肠痉挛肠痉挛 由于肠壁肌肉强烈收缩引起的阵发性腹痛
10、由于肠壁肌肉强烈收缩引起的阵发性腹痛 ，为小，为小儿急性腹痛中最常见的情况。儿急性腹痛中最常见的情况。 表现为健康小儿突然发生阵发性腹痛，每次发作表现为健康小儿突然发生阵发性腹痛，每次发作数分钟至十分钟，时痛时止数分钟至十分钟，时痛时止 ，反复发作。，反复发作。 发生的原因与多种因素有关，如受凉、暴食、大发生的原因与多种因素有关，如受凉、暴食、大量冷食、婴儿喂乳过多等等。量冷食、婴儿喂乳过多等等。 过敏性紫癜过敏性紫癜 是一种变态反应性疾病，都伴有皮肤紫癜的症是一种变态反应性疾病，都伴有皮肤紫癜的症 状。状。 多伴有腹痛或以腹痛为首发表现。因肠管内壁多伴有腹痛或以腹痛为首发表现。因肠管内壁 出
11、血、水肿所致。有的小儿还可伴有关节肿痛出血、水肿所致。有的小儿还可伴有关节肿痛 ，甚至血尿等情况。，甚至血尿等情况。 腹部阵发性剧烈绞痛，以脐周或下腹部明显，腹部阵发性剧烈绞痛，以脐周或下腹部明显， 有压痛但肚子软。有压痛但肚子软。【辨证要点辨证要点】(l)(l)辨气、血、虫、食：辨气、血、虫、食：n n 气滞气滞胀痛时聚时散、痛无定处胀痛时聚时散、痛无定处n n 血瘀血瘀刺痛，痛有定处，按之痛剧刺痛，痛有定处，按之痛剧n n 虫积虫积脐周疼痛，时作时止脐周疼痛，时作时止n n 食积食积嗳腐吞酸，呕吐不食嗳腐吞酸，呕吐不食，脘腹胀满脘腹胀满(2)(2)辨寒、热、虚、实：辨寒、热、虚、实： 热证
12、热证疼痛阵作疼痛阵作，得寒痛减得寒痛减， 寒证寒证暴痛而无间歇暴痛而无间歇，得热痛减，得热痛减 实证实证急急性腹痛，其痛性腹痛，其痛有定处有定处，拒按拒按，痛剧而痛剧而有形，饱而痛甚，有形，饱而痛甚，n n虚证虚证慢慢性腹痛，其痛性腹痛，其痛无定处无定处，喜按喜按，痛缓而痛缓而无形，饥则痛作，兼有闷胀无形，饥则痛作，兼有闷胀2.2.治疗原则治疗原则 调理气机，疏通经脉调理气机，疏通经脉 温散寒邪温散寒邪 消食导滞消食导滞 通腑泄热通腑泄热 温中补虚温中补虚 活血化瘀活血化瘀 推拿、外治、针灸等法 配合治疗，可提高疗效 。分证论治分证论治（1 1）腹部中寒）腹部中寒 症症状状 腹部拘挛疼痛，阵阵
13、发作，得热则减，遇冷加重腹部拘挛疼痛，阵阵发作，得热则减，遇冷加重阳气受阻（面色苍白，甚则四肢不温，额冷汗出，唇阳气受阻（面色苍白，甚则四肢不温，额冷汗出，唇色紫暗，或呕吐、泄泻，小便清长）苔多白滑。色紫暗，或呕吐、泄泻，小便清长）苔多白滑。 治治法法 温中散寒，理气止痛。温中散寒，理气止痛。 方方药药 养脏散加减。养脏散加减。（温温阳：阳：丁香、肉桂；丁香、肉桂；理气：理气：木香、沉香；木香、沉香；活血：活血：当归、川芎）当归、川芎） 加加减减 加加白芍。白芍。抽掣腹痛者加小茴香、延胡索温中行气抽掣腹痛者加小茴香、延胡索温中行气止痛。止痛。（2 2）乳食积滞）乳食积滞 症症状状 腹部胀满疼痛
14、，按之痛甚，伤食症状：大便酸腹部胀满疼痛，按之痛甚，伤食症状：大便酸臭夹不消化的乳食，舌苔厚腻，脉象有力。臭夹不消化的乳食，舌苔厚腻，脉象有力。 治治法法 消食导滞，行气止痛消食导滞，行气止痛 方方药药 香砂平胃散加减香砂平胃散加减。（苍术、陈皮、厚朴、砂仁、枳壳、香附、白芍、山楂、神曲、麦（苍术、陈皮、厚朴、砂仁、枳壳、香附、白芍、山楂、神曲、麦芽、甘草。）芽、甘草。） 加加减减 若食积化热，出现面赤唇红，烦躁不安，口渴欲若食积化热，出现面赤唇红，烦躁不安，口渴欲饮，大便秘结，舌质红，苔黄厚者，去苍术、砂仁、香饮，大便秘结，舌质红，苔黄厚者，去苍术、砂仁、香附等温燥之品，加大黄、玄明粉以清热
15、通腑、荡涤肠胃附等温燥之品，加大黄、玄明粉以清热通腑、荡涤肠胃积热。积热。（3 3）胃肠结热）胃肠结热 症症状：状：腹痛胀满，拒按便秘，大便干结，口渴，手足腹痛胀满，拒按便秘，大便干结，口渴，手足心热舌质红，苔黄燥，脉滑数。心热舌质红，苔黄燥，脉滑数。 治治法：法：通腑泄热，行气止痛通腑泄热，行气止痛 方方药：药：大承气汤加减。大承气汤加减。 加加减：减：阳明腑实症：痞、满、燥、实。若有痞、满，无阳明腑实症：痞、满、燥、实。若有痞、满，无燥、实，用小承气汤；若无痞、满，有燥、实，用调胃承燥、实，用小承气汤；若无痞、满，有燥、实，用调胃承气汤。若阳明与少阳同病，用大柴胡汤。气汤。若阳明与少阳同病，用大柴胡汤。（4 4）脾胃虚寒）脾胃虚寒 症症状状 腹痛绵绵，时作时止，痛处喜按，得温则缓，遇腹痛绵绵，时作时止，痛处喜按，得温则缓，遇冷加重，得食则减精神倦怠，面色黄白，四肢欠温，冷加重，得食则减精神倦怠，面色黄白，四肢欠温，食欲不振，或食后作胀，大便溏薄，舌淡苔薄，脉细弱食欲不振，或食后作胀，大便溏薄，舌淡苔薄，脉细弱。 治治法法 温中补虚，缓急止痛温中补虚，缓急止痛 方方药药 小建中汤合理中汤加减。小建中汤合理中汤加减。 加加减减 中气不足明显者，加黄芪、升麻升提中气；病久中气不足明显者，加黄芪、升麻升提中气；病久导致肾阳不足者，加制附
