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1、血液透析充分性及评估血液透析充分性及评估学习资料学习资料内容内容血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤透析不充分的表现透析不充分的表现 尿毒素潴留过多：尿毒素潴留过多：皮肤干燥、瘙痒、汗排泄不出，肤色发黑皮肤干燥、瘙痒、汗排泄不出，肤色发黑贫血症状贫血症状消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）精神、神经症状精神、神经症状 钾、磷潴留过多钾、磷潴留过多高钾血症等高钾血症等钙沉着钙沉着 水潴留过多水潴留过多高血压高血压心功能不全（心衰）心功能不全（心衰）心包炎心包炎肺水肿肺水肿血透充分性定义血透充分
2、性定义与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。监测血透充分性的重要性监测血透充分性的重要性1. 1. 血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分 (NKF-DOQI(NKF-DOQI：血透、腹透、血管通路、贫血和营养：血透、腹透、血管通路、贫血和营养) )2. 2. 透析剂量与病人存活率显著相关透析剂量与病人存活率显著相关3. 3. 我国尚未广泛开展血透充分性测定我国尚未广泛开展血透充分性测定透析充分性良好预后生活质量、社会回
3、归、患病率、死亡率溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢并发症少或无临床症状轻微血透充分性的目标血透充分性的目标死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系 （日本1992年42341例HD患者统计资料）平衡后Kt/V对血透死亡率的影响 ReferenceX represents the mean Kt/VeKT/V (Daugirdas)XRR Mortality水负荷过多的危害水负荷过多的危害水潴留高超滤率口渴导致 水分摄入 高血压透析中低血压心脑血管疾病高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗血透充分性的标准血透充分性的标准 病人自我感觉良好病人自我感觉良好 适当的肌肉组织
4、适当的肌肉组织( (肌酐产生率至少肌酐产生率至少125mol/kg/d)125mol/kg/d) 血压得到良好控制血压得到良好控制( 100g/L 100g/L，Hct30%Hct30% 轻微肾性骨病轻微肾性骨病 周围神经传导速度和脑电图正常周围神经传导速度和脑电图正常 Kt/V1.3Kt/V1.3， URR70%URR70%，nPCR1.0g/kg/dnPCR1.0g/kg/d肾功能衰竭时在体内蓄积的物质肾功能衰竭时在体内蓄积的物质物物 质质 尿毒症毒素尿毒症毒素蛋白质代谢产物蛋白质代谢产物 尿素、肌酐、胍类尿素、肌酐、胍类多肽和蛋白质多肽和蛋白质 2 2 微球蛋白微球蛋白核酸代谢产物核酸代
5、谢产物 尿酸、尿酸、cAMPcAMP、嘧啶、嘧啶碳水化合物缩合产物碳水化合物缩合产物 糖化终产物、戊糖苷糖化终产物、戊糖苷无机物和化合物无机物和化合物 铝、磷、碳酸根铝、磷、碳酸根激素激素 PTHPTH、肾素、利钠激素、肾素、利钠激素氨基酸等氨基酸等 酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺尿毒症毒素的分类尿毒症毒素的分类物理化学特性物理化学特性分子量分子量 水溶性水溶性 蛋白结合率蛋白结合率 分布分布提高清除 的方法分类小分子毒素 12000 + - 多室 特异性吸附系统尿毒症毒素测定的代表物尿毒症毒素测定的代表物尿毒症毒素尿毒症毒素 代表物代表物 说说 明明小分子毒素小分子毒素 尿
6、素尿素 分子量小，容量透析分子量小，容量透析尿素占含氮产物尿素占含氮产物90%90%测定简便测定简便中、大分子中、大分子 2 2 微球蛋白微球蛋白 引起透析淀粉样变、测定方便引起透析淀粉样变、测定方便血透充分性测定方法血透充分性测定方法 尿素清除率测定尿素清除率测定 血液侧血液侧 UKMUKM法法 Kt/VKt/V自然对数公式自然对数公式 尿素下降率尿素下降率(URR)(URR) 透析液侧透析液侧 透析液收集法透析液收集法 在线电导测定法在线电导测定法 2 2 微球蛋白下降率微球蛋白下降率UKMUKM法的优缺点法的优缺点 优点：优点： 可提供个体化透析方案可提供个体化透析方案 可计算可计算nP
7、CRnPCR 检查透析量的错误检查透析量的错误 考虑残肾功能等考虑残肾功能等 缺点：缺点： 计算复杂，需要计算软件辅助计算复杂，需要计算软件辅助仍是目前最准确和全面的方法Kt/VKt/V自然对数公式自然对数公式Kt/VKt/V= -1n ( R-0.008t ) + ( 4-3.5R )UF/W= -1n ( R-0.008t ) + ( 4-3.5R )UF/Wln ln： 自然对数自然对数R R： 透析后尿素透析后尿素/ /透析前尿素透析前尿素t t： 透析治疗时间透析治疗时间(h)(h)UF: UF: 超滤量超滤量(L)(L)W W： 透析后体重透析后体重(kg)(kg)Kt/VKt/V
8、自然对数公式自然对数公式 优点：优点： UKMUKM法的最好替代公式法的最好替代公式 考虑超滤量的影响考虑超滤量的影响 缺点：缺点： 不能提供调整透析方案的参数不能提供调整透析方案的参数 不能计算不能计算nPCRnPCR 不能评估儿童患者不能评估儿童患者尿素下降率测定尿素下降率测定URRURR = 100( 1 - Ct/Co ) = 100( 1 - Ct/Co )CoCo：透析前尿素浓度透析前尿素浓度CtCt：透析后尿素浓度透析后尿素浓度尿素下降率测定评价尿素下降率测定评价 优点：优点： 与与Kt/VKt/V显著相关显著相关 最简单的评价血透充分性方法最简单的评价血透充分性方法 缺点：缺点
9、： 不能确定超滤量作用不能确定超滤量作用 不提供调整透析方案的参数不提供调整透析方案的参数 不能计算不能计算nPCRnPCR 未考虑残余肾功能未考虑残余肾功能透析液收集法透析液收集法 优点：优点： 最好的尿素动力学检测方法最好的尿素动力学检测方法 缺点：缺点： 透析液收集处理困难透析液收集处理困难 无指导监测临床应用的标准无指导监测临床应用的标准在线电导测定法在线电导测定法原理：原理： 优点：与实际值相关性好、可多次在线监测、不需采血优点：与实际值相关性好、可多次在线监测、不需采血 缺点：存在个体差异缺点：存在个体差异尿素跨膜转运的特征及清除率跨膜转运的特征及清除率NaNa+ +基本一致透析液
10、电导度改变2 2 微球蛋白下降率测定微球蛋白下降率测定 2 2 微球蛋白分子量微球蛋白分子量1181811818，对流清除大于弥散清除，对流清除大于弥散清除， 2 2 微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。率。2MG下降率(%)=Pre2MG - Post2MGPre2MG影响血透充分性的因素影响血透充分性的因素蛋白分解率蛋白分解率 透析方式透析方式残余肾功能残余肾功能 血流量血流量血管通路再循环血管通路再循环 透析液流量透析液流量透析后尿素反跳透析后尿素反跳 治疗频率治疗频率容量及血压控制容量及血压控制 治疗时间治疗时间透析器效能透析器效
11、能 超滤量超滤量其他其他营养不良对血透充分性的影响营养不良对血透充分性的影响 BUN透析时间食欲不振尿毒症营养不良蛋白质/能量摄入残肾对血透充分性的影响残肾对血透充分性的影响 HEMOHEMO研究结果：研究结果：spKt/V：1.31.7住院率、死亡率、营养学指标、生活质量未得到 改善应以stdKt/V来量化（将间歇性透析清除率转化为 每周连续性透析清除率）透析频率所对应最低透析频率所对应最低spspKt/V透析频率透析频率Kr2ml/(minKr2ml/(min. .1.73m1.73m2 2) )2/周不推荐2.03/周1.20.94/周0.80.66/周0.50.4透析器复用对透析充分性
12、的影响透析器复用对透析充分性的影响 透析器复用程序透析器复用程序 （手工或自动）（手工或自动）清洗清洗检测检测消毒消毒储存储存上机前冲洗上机前冲洗 检测内容：压力和总血室容积检测内容：压力和总血室容积(TCV)(TCV)TCV少于基础值80%，不再复用血液再循环定义血液再循环定义从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换，又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。，又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。血液再循环血液再循环血液通路再循环量对尿素清除的影响血液通路再循环量对尿素清除的影响再循环再循环 %Delta K, %减少重复循环的措施减少重复循环的措施1. 1. 保持动脉针与静脉针之间的适当距离保持动脉针与静脉针之间的适当距离2. 2. 定期检查定期检查A-VA-V瘘，及时纠正狭窄（手瘘，及时纠正狭窄（手 术、放射学干预术、放射学干预60%)60%)3. 3. 使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉通路反接使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉通路反接透析后尿素再分布对透析后尿素再分布对Kt/VKt/V的影响的影响透析低血压对血透充分性的影响透析低血压对血透充分性的影响水潴水潴留超滤过大、过快血容量下
