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1、胎心监护胎心监护胎心监护已经普遍应用，经过胎心监护已经普遍应用，经过2020年的临床观年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题。察带给我们许多值得探讨的问题。支持者：支持者：认为它可降低新生儿病率和死亡率认为它可降低新生儿病率和死亡率产程中连续胎儿监护可以降低短期内新产程中连续胎儿监护可以降低短期内新生儿抽搐的发生率。生儿抽搐的发生率。反对者：反对者：认为它可明显增加剖宫产率认为它可明显增加剖宫产率 神经系统自动调节作用（最主要）心脏调节神经： 起源延髓（相当于呼吸中枢）交感神经兴奋： 去甲肾上腺素释放 心率上升、收缩力增加、输出量增加副交感神经（主要为迷走）兴奋 乙酰胆碱释放 胎心率下降1 1
2、化学感受器和压力感受器化学感受器和压力感受器（部分调节胎心率）（部分调节胎心率）化学感受器（化学感受器（O O2 2、COCO2 2）（位于颈动脉、主动脉体部及颈动）（位于颈动脉、主动脉体部及颈动脉窦）：脉窦）： 成人：成人： 血循环中，血循环中，O O2 2下降下降 反射性反射性FHRFHR上升上升 心搏量上升心搏量上升胎儿：胎儿：对心动过缓出现的缺对心动过缓出现的缺O O2 2有良好的反应（胎儿心血管系统对缺有良好的反应（胎儿心血管系统对缺O O2 2反应开始是，反应开始是， 由神经和激素机制参与）由神经和激素机制参与）压力感受器（位于主动脉弓、颈动脉窦）：压力感受器（位于主动脉弓、颈动脉
3、窦）：是一种很小的张力受体，对血压改变敏感是一种很小的张力受体，对血压改变敏感血压上升血压上升 压力感受器刺激压力感受器刺激 迷走神经传入支进入脑干迷走神经传入支进入脑干 迷走神经传出支迷走神经传出支 心脏心脏 心率下降心率下降2 2直接或间接影响直接或间接影响FHRFHR：激素、血容量、脐血流激素、血容量、脐血流主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺 素释放激素、素释放激素、 血管紧张肽原酶、加压素等血管紧张肽原酶、加压素等NoNo和腺苷能影响胎儿血循环和腺苷能影响胎儿血循环脐血流：脐血流： 流速：流速：360ml/min or 120ml/
4、min/kg360ml/min or 120ml/min/kg（足月、未临产）（足月、未临产）影响：影响：发热、贫血、体位、缠绕发热、贫血、体位、缠绕 3 3胎儿心脏调节机制胎儿心脏调节机制优点：优点： 获得子宫活动度，证实周期性改变获得子宫活动度，证实周期性改变易使用、无害易使用、无害任何时候可用任何时候可用缺点：缺点： 不如内监护准确：无法评估基准线变不如内监护准确：无法评估基准线变异异（机器噪（机器噪 音或错误讯号会被计算进去）音或错误讯号会被计算进去）母亲分娩时移动不方便母亲分娩时移动不方便母亲肥胖时，传递信号较困难母亲肥胖时，传递信号较困难透明凝胶干燥时，信号会丢失透明凝胶干燥时，信
5、号会丢失1 1最可取信的方法、也是最具侵犯性的监测法最可取信的方法、也是最具侵犯性的监测法方法方法: : 胎膜破、宫口开胎膜破、宫口开2-3cm2-3cm以上，无菌技术，螺以上，无菌技术，螺旋电极嵌入胎儿头皮内（旋电极嵌入胎儿头皮内（不要插到缝合线，囱不要插到缝合线，囱 门或脸部）门或脸部） 电极在导引器内，移去导引电极在导引器内，移去导引 管，电极固定在母亲大腿内侧管，电极固定在母亲大腿内侧 监视器监视器连接连接 记录胎儿心电图、心率及宫缩周记录胎儿心电图、心率及宫缩周 期性变化。宫缩导管期性变化。宫缩导管 压力传送器压力传送器 宫腔内压力显示。宫腔内压力显示。缺点：缺点：胎儿头皮及宫内感染
6、胎儿头皮及宫内感染（所以很少使用）（所以很少使用）2 2（Baseline FHRBaseline FHR）1 1、定义：无胎动无宫缩影响时，、定义：无胎动无宫缩影响时，1010分钟以上的胎心率平均值。分钟以上的胎心率平均值。妊娠早期妊娠早期交感交感占优势，占优势，1515周之前可高达周之前可高达180bpm180bpm，在此之，在此之后，后，副交感副交感占优势，胎心基线率下降，孕末期占优势，胎心基线率下降，孕末期120-160bpm120-160bpm。仔细辨认基线：仔细辨认基线：无胎动时；无分娩活动时；宫缩间歇；胎儿无胎动时；无分娩活动时；宫缩间歇；胎儿 不受刺激时；不受刺激时；加速和减速
7、之间。加速和减速之间。1 12.2.分类分类心动过速心动过速n n轻度过速轻度过速: FHR 161: FHR 161180 bpm180 bpmn n重度过速重度过速: FHR 180 bpm: FHR 180 bpm 心动过缓心动过缓n n轻度过缓轻度过缓: FHR 100: FHR 100119 bpm119 bpmn n重度过缓重度过缓: FHR 180bpm180bpmn n心动过速比心动过缓对胎儿更具有较好的预后。心动过速比心动过缓对胎儿更具有较好的预后。n n可变减可变减( (尤其是不典型尤其是不典型) )与心动过速联合可能增加低与心动过速联合可能增加低 ApgarApgar评分
8、或酸中毒的危险。评分或酸中毒的危险。n n心动过速如伴有变异减少而未完全平坦，常可能有胎心动过速如伴有变异减少而未完全平坦，常可能有胎 儿酸中毒或胎儿脓毒血症。出生后低儿酸中毒或胎儿脓毒血症。出生后低ApgarApgar评分危险评分危险 增加。增加。n n回弹性心动过速常出现在延长减速的恢复期，又叫代回弹性心动过速常出现在延长减速的恢复期，又叫代 偿性心动过速。其特点是回弹心动过速前至少有偿性心动过速。其特点是回弹心动过速前至少有 分钟的减速，且回弹心动过速中变异减少。推测其分钟的减速，且回弹心动过速中变异减少。推测其 发生机制是应激状态下胎儿肾上腺素释放及中枢神经发生机制是应激状态下胎儿肾上
9、腺素释放及中枢神经 系统抑制的结果。系统抑制的结果。胎心过速胎心过速FHRFHR过缓的临床意义：过缓的临床意义：（1 1）孕期）孕期FHRFHR过缓：偶见过缓：偶见110-120bpm110-120bpm 一般无不良后果一般无不良后果25bpm25bpm周期分类周期分类（HammacherHammacher标准）：标准）：不不 活活 跃跃 25bpm25bpm（基线变异性增加）（基线变异性增加）短期变异图形短期变异图形图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量(t为两次相邻R波间的时间间隔)长期变异图像长期变异图像图示胎心率长期变异，表现为胎心率在125次/分至135次/分间变化平均变异平均变异胎
10、心率变异图像胎心率变异图像A，B显示变异低减（小于5次/分）C，D为正常范围E为变异明显增加中等变异中等变异明显变异明显变异无变异无变异微小变异微小变异4 4、基线变异性（细变异性）减少或消失临、基线变异性（细变异性）减少或消失临床意义：床意义：缺氧缺氧 中枢神经损害（也有心肌缺氧致）中枢神经损害（也有心肌缺氧致） 其其 它：胎儿睡眠它：胎儿睡眠早产（ 早产（ 宫缩频率宫缩频率30%30%有意义有意义发生率发生率75%75%窘迫窘迫可变减分度可变减分度度度谷深（谷深（bpmbpm）持续（秒）持续（秒）轻度轻度少许少许30306060重度重度6060变异减速图形变异减速图形各种可变减速图型各种可
11、变减速图型（4 4）延长减速：）延长减速：定定 义：义：FHRFHR减慢至少减慢至少15bpm15bpm，持时，持时2 2分钟，分钟，但不超过但不超过1010分钟。若持续分钟。若持续1010分钟分钟 心动过缓心动过缓原原 因：因：严重变异减速、晚减发展严重变异减速、晚减发展脐带脱垂脐带脱垂强直性宫缩强直性宫缩药物（麻、药物（麻、MgSOMgSO4 4等）等）胎头下降过速、阴道检查等胎头下降过速、阴道检查等临床意义：临床意义：严重变异减速、晚减发展严重变异减速、晚减发展 严重严重一过性一过性 良好良好时间久时间久 脐带因素多见脐带因素多见 立即终止立即终止延长减速图形延长减速图形子宫过度刺激造成
12、的延长减速，在子宫高张缓解后，胎心率恢复。（5 5）其它曲线）其它曲线“ “V V” ”型减速：型减速：伴胎动发生、伴胎动发生、FHRFHR下降，持时下降，持时15bpmor15bpm而而180180100-120100-120 160-180160-180120-160120-160LTVLTV振幅振幅66加速加速无无周期性周期性非周期性非周期性减速减速LDLD、or or 重度重度VDVD轻度轻度VDVD无无8-108-10分分胎儿良好胎儿良好5-75-7分分 可可 4 4 胎儿缺氧胎儿缺氧观察胎儿对宫缩的反应，称收缩观察胎儿对宫缩的反应，称收缩 刺激试验（刺激试验（Contraction
13、 Strss Test, Contraction Strss Test, CST)CST)。 目的：间接检测胎盘功能和胎儿的氧储目的：间接检测胎盘功能和胎儿的氧储 备。备。2 2、宫缩应激试验、宫缩应激试验 CSTCST（1 1）CSTCST判断标准判断标准阴阴 性：性：40min40min以上，胎心率基线和细变异正常，以上，胎心率基线和细变异正常，无晚减、明显早减及变异减速无晚减、明显早减及变异减速 阳阳 性：性：晚减连续出现（一般为晚减连续出现（一般为3 3次以上）或多次以上）或多发重度变异减速发重度变异减速 可可 疑：疑：散发晚减散发晚减oror散发变异减速，散发变异减速，oror频发早
14、减频发早减 过强刺激：过强刺激：宫缩频发（宫缩间隔宫缩频发（宫缩间隔9090秒，并出现晚减秒，并出现晚减oror变异减速变异减速（2 2）CSTCST时减速机理及意义时减速机理及意义常见于胎头进入骨盆的第一产程常见于胎头进入骨盆的第一产程（宫口（宫口5-7cm5-7cm多见）多见）机机 理：理：胎头受压胎头受压 脑血流下降脑血流下降 暂时缺氧暂时缺氧 抑制交感神经、副交感抑制交感神经、副交感神经兴奋神经兴奋 胎心率下降胎心率下降暂时脐带变压暂时脐带变压 血压上升血压上升 副交感兴奋副交感兴奋 胎心率下降胎心率下降意意 义：义：频发分娩早期应重视频发分娩早期应重视（3 3）晚减）晚减常见子宫胎盘血流下降、胎盘功能下降致缺氧常见子宫胎盘血流下降、胎盘功能下降致缺氧机理：机理：各种原因致胎儿缺氧、各种原因致胎儿缺氧、PcoPco2 2上升上升 刺激化学刺激化学感受器感受器 交感神经兴奋交感神经兴奋 血管收缩、血管收缩、胎儿血压升高胎儿血压升高 刺激压力感受
