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1、机械通气如何规范撤机目录n撤机失败的原因n撤机筛查试验n自主呼吸试验(SBT )n气道评估n寻找SBT失败的原因n术后机械通气患者的撤机n长期机械通气(PMV ) 的撤机撤机失败的原因n机械通气大于24h尝试撤机失败的患者 ，应寻找所有可能引起撤机失败的原因 ，尤其是那些潜在的、可逆的原因，常 见的原因包括: n神经系统因素 n呼吸系统因素 n代谢因素 n心血管因素 n心理因素n神经系统因素: 位于脑干的呼吸中枢功能失常，可以 是结构上的（如脑干中风或中枢性窒 息）, 也可以是代谢方面的（如电解质 紊乱或镇静麻醉状态）代谢性或药物性因素也可导致外周神 经功能失常n呼吸系统因素：呼吸肌方面包括p
2、废用性肌萎缩p严重的神经性肌病p神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物 等药物导致的肌病等呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求 增加和呼吸力学的改变，如：p严重感染时通气需求增加p肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应 性下降p支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管 使气道阻力增加代谢因素：营养、电解质和激素都是 影响呼吸肌功能的代谢因素营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退摄食过度使CO2 产生过多, 进一步增加 了呼吸肌的通气负荷，故适当的营养支 持能够增加撤机成功率 电解质缺乏也可损害呼吸肌功能，有研 究表明，正常血磷水平可增加跨膈压n心血管因素: 对心功能储备较差的患者 ，降低通气支持可诱发心肌缺血或心
3、力衰 竭，其可能的机制包括: 自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔，导 致回心血量增加胸腔负压增加左心室后负荷n心理因素: 恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素呼吸机撤离推荐意见10 对机械通气大于24 h 不能撤机的患者, 应尽快寻找原因。(B 级)撤机筛查试验n导致机械通气的病因好转或祛除后应开 始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括 4 项内容：n导致机械通气的病因好转或被祛除 n氧合指标n血流动力学稳定n有自主呼吸的能力n导致机械通气的病因好转或被祛除 n氧合指标: PaO2FiO2 150300 mmHg; PEEP58 cmH2O；FiO20.40；pH 7
4、.25； 对于COPD 患者：npH 7.30, FiO2 50 mmHgn血流动力学稳定无心肌缺血动态变化临床上无明显低血压p不需要血管活性药物治疗p或只需要小剂量药物，如多巴 胺或多巴酚丁胺 8 次/min 或 4 ml/kg；SaO2 0.90n3 min自主呼吸通过后，继续自主呼吸30120 min, 如患者能够耐受则可以预测撤机成功，准备拔除气管插管n通过SBT 30120min 的患者至少有77% 可以成功撤机n导致SBT 失败的原因有多种，但应注意气管插管引起的不适或CPAP 伺服阀不敏感触发不良这些医源性因素常用的耐受SBT 标准标标 准描 述 SBT 成功 的客观观指 标标动
5、动脉血气指标标: FiO2 90 mmHg、血压压改变变 2 h/次或更长）n在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，有较好的咳嗽能力时预示可以拔管呼吸机撤离推荐意见13对通过SBT 的患者应评估气道通畅程度和保护能力。(B 级)寻找SBT失败的原因nSBT失败后应立即寻找原因，常见原因有：n镇痛、镇静剂使用不足n血容量不足n支气管痉挛n心肌缺血n当SBT失败的原因纠正后, 每日可进行1 次SBT, 没有必要1 d 内多次反复的进行 SBTn呼吸系统异常很少在数小时内恢复, 因 此, 1 d 内频繁的SBT 对患者没有帮助 。n研究表明, SBT 的失败原因常是呼吸系 统机械力学的异常，而这些异常不
6、可能 迅速恢复nSBT失败后，机械通气应选择恒定的支持水平n保证患者的呼吸肌得到充分休息，可以大大缩短训练的时间nNPPV可以避免气管插管，也可帮助有创通气的撤离呼吸机撤离推荐意见14若SBT 失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因。(A 级)术后机械通气患者的撤机n 术后患者24 h 内不能脱机的主要原因是呼吸 驱动力受到抑制和疼痛问题n 适当的镇静、镇痛治疗有可能缩短机械通气 的时间n 手术后患者的呼吸驱动力不够时, 可应用 A/CV 模式n 对那些短时间内恢复自主呼吸的患者，可降 低通气支持水平，尽快撤机呼吸机撤离推荐意见15术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案。(A 级)长期机械通气(PMV ) 的撤机n除非有明确的不可逆疾病证据，撤机失败3个月者即为PMVnPMV 患者很少采用每日SBT，常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时，患者可转换到SBT 步骤n撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边，给予心理支持并避免不必要的肌肉疲劳呼吸机撤离推荐意见16nPMV 患者应采用n逐步降低机械通气水平和n逐步延长自主呼吸时间的撤机策 略。(B 级)Thanks !
