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1、编号：编号：社会创业大赛申请书网址：地址：厦门市湖里区枋湖路 30 号之 8申请机构申请机构： 填写时间填写时间： 年 月 日 申请书填写说明申请书填写说明填写说明：填写说明：填写之前，请仔细阅读社会创业大赛参赛指南。填写之前，请仔细阅读社会创业大赛参赛指南。请根据本机构情况，认真填写所有信息，在与自身情况相符合的选项前打请根据本机构情况，认真填写所有信息，在与自身情况相符合的选项前打，标注标注的为必填项。的为必填项。社会创业大赛组委会承诺，您提交的所有信息将作为评审资料，仅供大赛 组委会参考，组委会将严格保密。机构基本信息机构基本信息机构全称机构成立时间 年 月 日团队成员数量 人机构是否已
2、取得合法身份是否联系人联系电话机构联系地址机构简介 （150 字以内）创始人信息创始人信息姓名年龄 岁性别学历身份证号码手机邮箱目前工作状态全职兼职无工作工作单位工作职务工作年限工作经历（最 近两份主要工 作）是否有过创业经 历是否关注领域（可多选）关注领域（可多选）妇女儿童残障人服务文化教育医疗卫生环境保护农村发展劳工维权城市融入政策倡导公平贸易社区服务支持枢纽其他（请注明） 创业描述创业描述请简要阐述您对社会创业的理解（200 字以内）您的机构希望解决的社会问题是什么？该问题产生的原因是什么？（200 字 以内）问题 描述您的机构期待通过努力达到什么样的成效？或使该问题发生什么样的变化？
3、（150 字以内）目标 描述影响您机构目标达成的积极和消极因素有哪些？可从外部环境、行业趋势、 合作伙伴、受益对象等方面进行阐述。 （200 字以内）影响 因素请简要描述你们团队的特别之处。 （100 字以内）请分别用一两句话形容你们团队核心成员的特点和所具备的能力。团队 简介业务模式业务模式您的机构服务的主要受益人群是哪些？（100 字以内）服务 对象主要受益人的需求是什么？你们通过哪些途径了解到这些需求？（200 字以 内）需求 分析您的机构计划通过哪些途径/方式接触到主要受益人？（150 字以内）渠道 分析您的机构计划向主要受益人提供哪些产品/服务？（200 字以内）产品 /服 务对主要
4、受益人产生的影响效果如何体现？（200 字以内）成效 评估能给予你们帮助的伙伴有哪些？他们提供哪些支持？（200 字以内）合作 伙伴资源 分析您的机构现在拥有哪些资源有助于实现你们的目标？（200 字以内）财务信息财务信息创业所需资金创业所需资金 元元现有资金来源：现有资金来源：自己的积蓄(包括家人、朋友的支持)民间捐赠众筹政府购买、捐赠、补贴公益创投市场销售基金会项目或捐赠企业项目或捐赠会员费其他（请注明）: 您的机构需要社会创业大赛提供的服务（可多选）您的机构需要社会创业大赛提供的服务（可多选）创业咨询与辅导智库网络政策支持网络筹资网络志愿者网络社会创业空间网络社区网络社会创业者网络其他（
5、请注明）: 创始人自我评估创始人自我评估请根据以下描述，在与自己最符合的一项下打符合程度 描述完全不符合有些不符合基本符合非常符合不确定身体健康、思维敏捷清楚、成熟地了解自己社会创业的原因十分肯定自己社会创业的意义、价值具有强烈的社会责任感，视问题为机会尊敬人、鼓励人，为人处事客观、积极能主动自发地理解和激励他人善于用创新的方法开辟新的服务领域、建立新的业务模式了解社会创业的理念，具有相关的工作经验或知识积累善于发掘、了解社会需求，以社会需求为导向善于和各相关方打交道和合作善于管理，能综合运用各种资源快速学习新知识/技能/经验，并运用在 自己的工作生活中推荐人意见推荐人意见推荐人签名： 日期：推荐人工作单位： 推荐人联系电话： 邮箱：填写人承诺填写人承诺我承诺，以上填写信息真实有效，因信息不实所造成的后果，本人承担一切责任。填写人签名： 项目计划书（若有）项目计划书（若有）添加附件(请将计划书与申请书一并寄送到指定邮箱)
