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1、实性和亚实性肺结节临床处理 ACCP 最新肺结节诊疗指南简介 青岛市第三人民医院 呼吸科中华结核和呼吸杂志, 2014, 37(3):202-205 肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边 界清楚的、影像学不透明的、直径3cm、 周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发 的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸 腔积液1。 依据在 CT 下肺结节能否完全遮盖肺实质可 将肺结节分为实性结节和亚实性结节(纯磨 玻璃结节和部分实性结节)。 2013 年美国胸科医师学院（ACCP）发布的第 3 版对单发或多发肺结节的临床处理路径指南 依据结节的大以 8mm 为界， 将8mm 的肺结节定义为亚厘
2、米结节（sub- centimeter nodules）。 将直径3cm 的病灶定义为肺部肿物（lung -mass）而非结节，根据既往研究，这种直 径3cm 的肺部肿物通常为恶性。 当 CT 发现结节密度呈良性钙化灶（弥散的 、中央的、薄层的或爆米花样钙化形式） 、结节内脂肪样低密度（如错构瘤）或动 静脉畸形等良性特征时，可随访观察或不 随访，以避免不必要的检査，减轻患者的 经济负担。 1宋勇，姚艳雯 - 中华肺部疾病杂志:电子版 近年来，随着影像学技术和设备的发展，尤其是多层螺 旋 CT 的普及，肺结节的检出率明显增高。本文基于 2013年美国胸科医师学院(American college
3、 of chest physicians，ACCP)发布的第3版对单发或多发肺结 节的临床处理路径指南”，就性质不确定性肺结节临床 处进展综述如下： 一、影像学评估 在胸部 X 线检査中，肺结节的检出率仅为 0.09%0.20% ，而 CT 则能髙达 40%60%，且目前关于胸部 X 线检 査对判断肺结节性质以及良恶性的研究很少，因此胸部 CT 检查是判断肺结节特征（包括结节大小、边界特征 及密度）的主要依据。 当患者胸部 CT 检查确定存在肺部结节时， 需要对患者既往 CT 图像的同一部位进行重 审。结节的大小和特征信息对于良恶性判 断以及制定后续治疗方案有着重要的意义 。 研究结果显示：
4、不论是实性结节还是亚实性结节，亚厘米 结节的恶性程度均偏低。 与边界光滑的肺结节相比，边缘有毛刺或 边界不规则的肺结节的恶性概率增加5倍； 具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加1 倍； 血管征和分叶状则分别使恶性概率增加 70% 和 10%。 二、临床处理策略 目前，基于 肺结节类型、 恶性概率分级（很低度：5%；低 - 中度：5%- 65%；髙度：65%）、 肺癌危险因素和潜在手术风险（包括术前心血管 及肺功能评估、术后并发症等），肺结节患者有 3 个基本的处理策略： （1）外科手术治疗； （2）非手术活检； （3）连续 CT 扫描密切随访观察。 毫无疑问，外科手术治疗是明确诊断的金标准。
5、对于具有高度恶性（65%）概率的肺结节，推 荐处理策略就是外科手术，除非患者存在手术禁 忌证或者无法耐受手术。 外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术（VATS） 、开胸以及纵隔镜。 胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选 方法， 大规模的临床研究结果显示，VATS 下肺段或肺 叶切除的并发症发生率（26%）显著低于开胸手 术治疗（35%） 非手术活检作为有创检查，常被用来明确 良恶性诊断，具有潜在的风险，适用于中 度恶性概率（10%60%）肺结节明确诊断 ，或者患者要求术前获得明确的恶性证据 ，尤其是预期手术并发症较高的患者。 非手术活检主要包括 ： CT 引导下经皮肺穿刺针吸活检（TTNB
6、） 、 支气管镜结合支气管内超声（EBUS）、 电磁导航支气管镜（ENB） 和虚拟支气管镜导航（VBN）。 TTNB 适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节 ，要求周围无肺气肿， 支气管镜技术则适用于部位更接近支气管 的肺结节。 一项基于 39 个研究的荟萃分析结果显示， EBUS、ENB 和 VBN 对肺结节诊断的敏感 度均达到 70% 左右，其中直径2cm 的肺 结节为 82%，直径2cm 的肺结节为 61%。 所有 CT 监测随访观察均应选择薄层低剂量 非增强 CT 扫描。 与外科手术治疗和非手术活检相比，CT 监 测的优势在于对于良性病变避免了不必要 的侵人性检査，却存在延误诊断和治疗的 风
7、险。 2013 年 The New England Journal of Medicine 最新发表的一项研究结果显示， 低剂量 CT 筛查可以降低长期吸烟患者肺癌 的死亡率，提示对于肺癌危险人群 CT 筛查 尤为重要。 我国一项针对 162 例孤立性肺结节的临床研究结 果显示，随访观察是延误诊治的重要因素之一。 然而 2013 年 ACCP 第 3 版肺结节临床处理路径指 南根据既往的大部分研究结果，总结 CT 监测对 肺结节患者生存率并无明确影响。 CT 监测的适应证主要包括： （1）恶性概率很低（5%）或者偏低（ 30%40%）的肺结节； （2）具有外科手术治疗或非手术活检的禁忌证； （
8、3）不能耐受外科手术治疗或非手术活检。 在随访过程中推荐监测病灶的体积变化， 病灶体积维持 2 年稳定的肺结节则提示良 性病变，因为有证据表示恶性实性肺结节 的体积增倍时间（VDT）通常在 400d 以内 ，但亚实性肺结节的 VDT 则需要更长的时 间。 三、临床处理路径 2013 年 ACCP 发布了第 3 版对单发或多发 肺结节的临床处理路径指南，根据肺结节 的大小和性质，将该指南要点分述如下。 1. 直径8mm 实性肺结节： 如图1所示，对于直径 8mm 的实性肺结节 ，首先需要临床医生判断患者的手术风险 、肺结节的恶性概率及 PET 扫描评估。 尽管部分医生仍以临床经验判断，现有的 方
9、法中以 Mayo Clinic 模型估算法应用最为 广泛该模型基于 6 个独立危险因素（年龄 、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节直径、毛 刺征及结节定位）根据公式计算出肺结节 的恶性概率： 恶性概率 =ex/（1+ex） X=-6.8272+（0.0391 年龄）+（0.7917吸烟史）+（1.3388 肿瘤病史）+（0.1274结节直径）+（1.0407毛刺征）+（ 0.7838定位） 公式说明： e 是自然对数（e=2.718281828459045 ）； 年龄按数字计算； 如果既往有吸烟史（无论是否已戒除）则为 1，否则为 0； 如果 5 年内（含 5 年）有胸外肿瘤史则为 1，否则为 0；
10、结节直径以毫米为单位计算； 如果结节边缘有毛刺则为 1，否则为 0； 如果肺结节定位在上为 1，否则为 0。 如 60 岁的老年患者，既往有吸烟史，无胸外肿瘤 病史。 CT 发现肺结节大小为 20mm，边缘毛刺征阳性， 定位在上叶。则依据公式计算得到的 X 为 0.683 ，肺结节恶性概率为 66.4%。 如果恶性概率很低（5%），或者恶性概率为低 - 中度（5%65%），但是患者具有高手术风险， 则推荐首次检查后 3-6，9-12，18-24 个月行 CT 扫描严格定期随访。 对于能耐受手术的低 中度（5%65%）、 高度恶性（65%）概率肺结节，使用 PET 扫描评估代谢及分期后可选择外科
11、手术治 疗、非手术活检及 CT 监测； 对于不能耐受手术的高度恶性概率肺结节 ，PET 评估后可行化疗、放疗、放化疗及 射频消融治疗。 2. 直径8mm 实性肺结节：如图 2 所示， 2013 年 ACCP 第 3 版指南与 2005 年美国 Fleischner 学会制定的实性小结节随访指南 一致，即根据肺结节的大小、患者年龄和 吸烟史等肺癌危险因素确定 CT 监测随访的 时间和间隔。 3. 亚实性肺结节：Detterbeck 和 Homer 认为， 直径10mm 的纯磨玻璃肺结节通常被证实为非 典型腺瘤样增生（AAH）或原位腺癌（AIS）， 而直径10mm 的纯磨玻璃肺结节为浸润性腺癌 （
12、IA）的可能性大。 如果部分实性结节的实性部分体积超过结节总体 积的 50%，或者原有的纯磨玻璃肺结节发展为部 分实性肺结节，均要高度怀疑恶性。 2013 年 ACCP 推荐亚实性肺结节的处理路 径如下： （1）对于直径5mm 的纯磨玻璃肺结节， 通常不需要随访。对于直径 510mm 的纯 磨玻璃肺结节，每年复查 1 次 CT，共 3 年 。对于直径10mm 的纯磨玻璃肺结节，首 次 CT 检查后 3 个月复查，若病灶持续存在 ，除非患者不能耐受手术，否则建议行非 手术活检或外科手术治疗。 （2）对于直径8mm 的部分实性肺结节，应于首 次检査后 3、12、24 个月行 CT 扫描严格定期随
13、访，此后 3 年每年复查 1次 CT。在随访过程中一 旦发现实性部分增大，应立即行非手术活检或外 科手术治疗。 对于直径8mm 的部分实性肺结节，需在首次检 査后 3 个月复查 CT，若病灶持续存在则应行 PET 扫描、非手术活检、外科手术治疗等积极处理。 对于直径15mm 的亚实性肺结节，无需复查 CT ，直接积极处理。 4. 多发肺结节：对于确诊或高度疑诊肺癌的患者 ，CT 扫描通常会发现多个肺结节。大量的临床研 究发现，恶性结节的周围常有数个良性的小结节 ，并且这些小结节直径通常4mm，提示很低的 恶性概率。 2013 年 ACCP 推荐对于多发肺结节，应当谨慎对 待每个单独的结节，可行
14、 PET 扫描进一步评估， 而不是武断地假定额外的结节是转移灶或良性病 变。 多发肺结节的处理具有一定难度，需综合考虑多 个系统，除非证实是肿瘤转移灶，否则应当积极 对待及处理。谢谢！1.吸烟：吸烟的定义是每天吸1支以上，连续吸超过6个月。研究中发现 ，每天吸烟2盒以上的男性，肺癌的风险是正常人的20.4倍。吸烟量 越大、吸烟时间越长，风险也越大。被动吸烟者的风险与被动吸烟年 限相关。 2.心理因素心理适应能力差、精神长期压抑、A型性格（指动作快、性 急、进取心强、易激动）显著等，都会提高肺癌的发病危险。 3.厨房油烟女性肺癌与厨房油烟关系较密切。 4.新鲜蔬菜摄入少：10年前的生活中，摄入较
15、多蔬菜、适量新鲜水果， 对男性肺癌有保护作用；摄入量越大，保护作用越明显。摄入较多蔬 菜对女性作用虽不如男性明显，但也有保护趋势。此外，酸味（醋类 ）食品、辛辣食品、葱蒜类食物对肺癌有保护作用，而油炸食品、腌 晒食品则会提高发病风险。 5.呼吸系统疾病史既往肺疾病史（哮喘、慢性阻塞性肺气肿、肺炎和结 核）是肺癌的危险因素，其中肺结核的关系最密切。 6.体质指数低：体质指数（BMI=体重/身高2）较低（小于20），肺癌风 险增加。 7.大气污染，凡10年前住宅周围500米内有污染源（冶炼、化工、焦化 ）的，肺癌发病危险会提高。职业接触粉尘、石棉尘也会显著提高肺 癌的发病危险。此外，室内污染对肺癌
16、的影响也不容忽视。 除了以 上这些因素，经常参加体育锻炼对肺癌有保护作用；女性月经初潮早 、月经周期短则会构成肺癌的危险因素。 最近， 由 IASLC、ATS、ERS 联合公布了新的肺腺癌的 国际多学科分类标准，这一新的分类对基于 CT 表现的 处理指南的形成具有直接指导意义。简 单 来 讲 ， 新 分 类 取消了原细支气管肺泡癌（bron-chiolo-alveolar carcinoma，BAC）和混合型肺腺癌的名称。新分类主要 包括：幻灯片 22 a 癌前病变，包括 AAH和原位腺癌（adeno-carcinoma in situ, AIS），病变最大径通常3 cm，病理上表现为单纯 的鳞屑样生长。 b恶性病变，主要
