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1、慢性肾脏病的营养治疗策略慢性肾脏病的营养治疗策略内内 容容n n CKDCKD患者机体营养状况概述患者机体营养状况概述n nCKDCKD患者营养状况的评估患者营养状况的评估n nCKDCKD透析病人的营养透析病人的营养治疗治疗n nC CKDKD非透析患者的营养指导非透析患者的营养指导n n低蛋白饮食合并低蛋白饮食合并-酮酸治疗在酮酸治疗在CKDCKD患者中的患者中的 治疗作用治疗作用n n慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）非维持性透析和维持性透析（非维持性透析和维持性透析（MDMD）治疗的病人中蛋白质治疗的病人中蛋白质- -能量营养不良（能量营养不良（PEMPEM）常见常见n n成人成人
2、MDMD病人病人PEMPEM的发生率为的发生率为1870%1870%n nHDHD病人病人 10 10 70%70%n nCAPDCAPD病人 病人 18 18 51%51%n n热量不足比蛋白质缺乏更明显热量不足比蛋白质缺乏更明显n nPEMPEM是预测合并症和死亡率的最强烈指标之一是预测合并症和死亡率的最强烈指标之一概概 述述CKDCKD营养不良的原因（营养不良的原因（1 1）n n食物摄入不足食物摄入不足n n尿毒症引起食欲不振尿毒症引起食欲不振n n味觉改变、食物味道差味觉改变、食物味道差n n伴随疾病伴随疾病n n心理压力或疾病心理压力或疾病n n没有能力获得、准备或吞咽食物没有能力
3、获得、准备或吞咽食物NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南CKDCKD营养不良的原因（营养不良的原因（2 2）n n合并疾病致分解代谢合并疾病致分解代谢 n n透析致营养透析致营养/ /生物活性物质丢失生物活性物质丢失n n氨基酸、肽类、蛋白质、葡萄糖、水溶性维生素氨基酸、肽类、蛋白质、葡萄糖、水溶性维生素n n透析生物不相容性致蛋白质分解代谢透析生物不相容性致蛋白质分解代谢 n nCKDCKD伴发的一些情况致慢性炎症状态，促进高分伴发的一些情况致慢性炎症状态，促进高分解代谢解代谢/ /食欲不振食欲不振NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南CKDCKD营养不良的原因
4、（营养不良的原因（3 3）n n失血加重营养不良失血加重营养不良n n胃肠道失血胃肠道失血n n经常抽血化验经常抽血化验n n透析器和管路中留有血透析器和管路中留有血n n尿毒症继发内分泌紊乱尿毒症继发内分泌紊乱n n内源性尿毒症毒素或摄入的外源性尿毒症毒素内源性尿毒症毒素或摄入的外源性尿毒症毒素蓄积蓄积NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南C CK KD D患者营养患者营养不良不良的的原因（原因（4 4）n n透析前营养不良：透析前营养不良：营养物质摄入减少营养物质摄入减少肾脏对营养素和激素代谢失调 肾脏对营养素和激素代谢失调代谢性酸中毒 代谢性酸中毒反复感染 反复感染 qq
5、透析后营养不良：透析后营养不良：营养素从透析液丢失营养素从透析液丢失透析引起机体分解代谢增强 透析引起机体分解代谢增强透析不充分 透析不充分透析不良反应 透析不良反应C CK KD D患者机体营养状况的改变患者机体营养状况的改变n n 饮食需求改变饮食需求改变n n大多数营养成分异常大多数营养成分异常肾脏清除：水、电解质及部分微量元素有机酸、无机酸和其他有机化合物机体： 蛋白质、肽和氨基酸代谢产物聚集碳水化合物不耐受，代谢产物聚集血脂 小肠吸收：钙、铁、叶酸、VitB12和Vit D3 等吸收尿毒症溶质潴留尿毒症溶质潴留 水、电解质等失衡水、电解质等失衡 代谢紊乱代谢紊乱 内分泌疾病内分泌疾病
6、免疫功能受损免疫功能受损 感染感染高血容量高血容量 高血压高血压 高脂血症高脂血症贫血、骨病贫血、骨病 透析相关淀粉样变性透析相关淀粉样变性厌食厌食 营养不良营养不良内内 容容n nCKDCKD患者机体营养状况概述患者机体营养状况概述n nCKDCKD患者营养状况的评估患者营养状况的评估n n透析病人的营养透析病人的营养治疗治疗n nC CKDKD非透析患者的营养指导非透析患者的营养指导n n低蛋白饮食合并低蛋白饮食合并-酮酸治疗在酮酸治疗在CKDCKD患者中的患者中的 治疗作用治疗作用C CK KD D患者营养状况评估的患者营养状况评估的重要性重要性1 1、影响患者的生活质量、影响患者的生活
7、质量2 2、影响患者并发症发生率、影响患者并发症发生率3 3、影响患者长期存活率、影响患者长期存活率重视重视C CK KD D患者营养状况的监测和评估患者营养状况的监测和评估n n综合评估营养状态综合评估营养状态，而不是任何一种单一方，而不是任何一种单一方法法n nGFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m2 2的病人，应对其蛋白的病人，应对其蛋白/ /能量摄入情况及营养状态进行评价能量摄入情况及营养状态进行评价n n若病人的食物摄入若病人的食物摄入 或营养不良，应调整饮或营养不良，应调整饮食，进行指导、教育，或采用特殊营养治疗食，进行指导、教育，或采用特殊营养治疗N
8、KF-K/DOQI慢性肾脏病临床实践指南 指南9 NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南1C CK KD D患者营养状况的主要评估内容患者营养状况的主要评估内容n n膳食调查膳食调查n n营养状况的体格检查营养状况的体格检查n n实验室检查实验室检查 膳食调查膳食调查：n n饮食史饮食史n n体重改变体重改变n n进食种类和重量的改变进食种类和重量的改变n n添加食物制剂的情况添加食物制剂的情况n n进食过程改变进食过程改变 体格检查（体格检查（1 1）：（人体测量法）（人体测量法）n n体重（体重（BWBW）：）：n n标准体重标准体重 = = 身高（身高（cmcm）-1
9、05-105n n最简单有效的人体测量最简单有效的人体测量n n身高（身高（BHBH）n n体重指数（体重指数（BMIBMI）n nBMI= BMI= 体重（体重（BWBW）/ /身高（身高（BHBH）2 2（kg/mkg/m2 2）n n评估人体总脂肪的良好指标评估人体总脂肪的良好指标NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南10 体格检查（体格检查（2 2）：（人体测量法）（人体测量法）n n皮褶厚度（皮褶厚度（skinfoldskinfold）n n常用常用 肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮褶厚度（t triceps skinfold riceps skinfold TSFTS
10、F）肩胛下皮褶厚度肩胛下皮褶厚度（subscapular skinfoldsubscapular skinfold）n n反映人体脂肪水平的指标反映人体脂肪水平的指标NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南10 体格检查（体格检查（3 3）：（人体测量法）（人体测量法）n n周径（周径（circumferencescircumferences）n n最常用上臂围（最常用上臂围（m midarm circumference idarm circumference MACMAC）n n反映人体脂肪水平反映人体脂肪水平n n上臂肌围（上臂肌围（MAMCMAMC）n nMAMCMAM
11、C（cmcm）= MAC-3.14TSF= MAC-3.14TSF（cmcm）n n较好地反映蛋白质含量的变化较好地反映蛋白质含量的变化n n判断患者营养状况好转或恶化的指标判断患者营养状况好转或恶化的指标NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南10n n体检尽可能观察与营养有关的方面如：体检尽可能观察与营养有关的方面如：毛发色泽、皮肤弹性、面色、眼、唇、舌毛发色泽、皮肤弹性、面色、眼、唇、舌、牙齿、牙龈、脸、指甲、心血管、消化系统、牙齿、牙龈、脸、指甲、心血管、消化系统及神经系统的情况。及神经系统的情况。 体格检查（体格检查（4 4）：n n血清白蛋白（血清白蛋白（SALS
12、ALb b) )n n反映机体蛋白质储备最重要、最常用的生化参数反映机体蛋白质储备最重要、最常用的生化参数n nT T1/21/2= =2020天天，不能及时反映蛋白质变化，不能及时反映蛋白质变化n n作为营养状况变化的后期指标作为营养状况变化的后期指标n n受非营养因素影响受非营养因素影响n n感染或炎症、脱水或水肿、感染或炎症、脱水或水肿、P PD D或尿液丢失、酸中毒等或尿液丢失、酸中毒等 实验室检查（实验室检查（1 1）NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南3 实验室检查（实验室检查（2 2）n n血清前血清前白蛋白（白蛋白（Pre-Pre-A Alb)lb)n n
13、T T1/21/2= = 2 2天天，特异性高，特异性高n n评价评价PDPD患者营养状况的良好指标患者营养状况的良好指标n n为负相的急性期蛋白质，炎症或感染时为负相的急性期蛋白质，炎症或感染时n n转铁蛋白（转铁蛋白（TFTF）n nT T1/21/2= = 9 9天天n n评价蛋白质营养状况较敏感的指标评价蛋白质营养状况较敏感的指标n nK K/DOQI/DOQI指南未推荐作为指南未推荐作为M MD D营养评估方法营养评估方法NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南4实验室检查（实验室检查（3 3）n nSCrSCr和肌酐指数和肌酐指数n n透析前或持续透析前或持续SC
14、rSCr和和CrCr指数代表每天摄入食物所含的指数代表每天摄入食物所含的Cr+Cr+骨骼肌骨骼肌CrCr内生内生CrCr尿尿CrCr透析清除的透析清除的CrCr内源性的内源性的CrCr降解降解n n透析前或持续透析前或持续SCrSCr1010mg/dlmg/dl的病人应进行的病人应进行PEMPEM的评估，检查的评估，检查是否存在骨骼肌的消耗是否存在骨骼肌的消耗n n当内源性当内源性CrCr不能被大量清除时，低水平的不能被大量清除时，低水平的SCrSCr和肌酐指数提示和肌酐指数提示饮食蛋白质摄入饮食蛋白质摄入 和和/ /或骨骼肌重量或骨骼肌重量 ，伴随着死亡率，伴随着死亡率 NKF-K/DOQI
15、慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南5肌酐指数（肌酐指数（%）= 24 = 24h h尿尿CrCr总量总量/ /理想体重尿理想体重尿CrCr总量总量100%100%n n理想体重尿肌酐总量理想体重尿肌酐总量= =理想体重理想体重 肌酐系数肌酐系数n n肌酐系数：男性肌酐系数：男性:23 :23 女性女性:18:18n n正常值范围：正常值范围：90110%90110%n n8090% 8090% 轻度营养不良轻度营养不良n n6080% 6080% 中度营养不良中度营养不良n n60% 60% 重度营养不良重度营养不良n n受肾功能影响，应结合其它指标综合评价受肾功能影响，应结合其它指标综合评价实验室检查（实验室检查（4 4）n n血清胆固醇（血清胆固醇（SCholSChol）n n反映内脏蛋白质状况反映内脏蛋白质状况，提示蛋白质及能量摄入不足提示蛋白质及能量摄入不足n n有效反映有效反映MDMD病人营养状态的指标，是病人营养状态的指标，是MHDMHD病人死亡率病人死亡率的独立预测因子的独立预测因子n n血清胆固醇水平低或呈血清胆固醇水平低或呈趋势标志着死亡危险度趋势标志着死亡危险度，MDMD患者低于正常患者低于正常/ /处于处于趋势应检查是否存在营养缺趋势应检查是否存在营养缺乏乏NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指
