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1、感染性休克患者的护 理王文春 东南大学附属中大医院 重症医学科主要内容n病史简介n疾病相关知识n疾病的治疗n护理问题n护理措施n小结病史简介n患者王XX，男，75岁，因“气道支架置入术后21 天，气喘3天”入院。患者21天前因气道狭窄导致 呼吸困难于我院介入二科行“气道支架植入术”， 术后患者生命体征平稳，可出院。n3天前患者逐渐出现气喘，伴咳嗽咳痰，中等量黄 白粘痰，无明显发热，为求进一步治疗至我院介 入二科门诊就诊，拟“气道支架置入术后21天，气 喘3天”收入院n11-19患者于16:00左右突然出现呼吸困难，心率 增快至150次/分，当时神志尚清，咳嗽明显，痰 液较多，呈黄脓粘痰，不易咳
2、出。n当时血压为196/110mmHg，血氧饱和度98-100% ；两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音及哮鸣音 ，予对症处理n23：30左右出现氧饱和度进行性下降，意识逐渐 呼之不应，心率升至152次/分，SPO2下降最低至 60%左右 n立即请麻醉科急会诊，考虑患者存在气道狭窄， 困难气道，经努力成功插入直径5mm气管插管， 考虑患者为“气道狭窄，困难插管，呼吸衰竭，肺 部感染 感染性休克”转入我科进一步抢救治疗。 体格检查n入科查体：神志浅昏迷 ，T 36.5，P 150次/分 ，R 28次/分，BP 75/40mmHg，SPO2 98%（气 管插管接呼吸机辅助呼吸）n血气示pH:7.224
3、 ;pCO2:51.1mmHg;氧分压（测 定）:315.7mmHg;氧合指数:315.7mmHg； Lac:2.3mmol/L 入科后诊断n呼吸衰竭，肺部感染 ，感染性休克概念n感染性休克（septic shock），又称脓毒症性休 克，是指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后 仍无法纠正的持续性低血压，常伴有组织低灌注 或器官功能障碍。常见致病菌n革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌；铜绿假 单胞菌、不动杆菌属；脑膜炎球菌；类杆菌 等n少数革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎 球菌、梭状芽胞杆菌等n某些病毒性疾病，如流行性出血热易并发感染性休克的疾病n革兰阴性杆菌败血症n腹腔感染n肺炎n化脓性胆管炎
4、n暴发型流脑n菌痢（幼儿）等临床表现n感染的表现+组织灌注不足的表现n感染的表现1 感染源或病灶的表现2 发热或低体温3 HR快、呼吸快4 WBC升高或下降、CRP升高5 病原体检查阳性临床表现n组织灌注不足的表现1 皮 肤：苍白、花纹，唇甲发绀2 意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清3 尿量情况：尿量少，尿比重升高4 心率血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低5 血 气：PaO2降低PaCO2升高6 乳 酸：明显升高治疗原则n尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量， 纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心 肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能 障碍综合症感染性休克Bundle医嘱确认单2012SSC
5、治疗指南EGDTn初始复苏3h内完成1.测量乳酸值2.应用抗生素之前留取血培养3.尽量提前光谱抗生素给药时 间（感染性休克在1h以内）4.在低血压和/或乳酸 4mmol/L时，至少输注 30ml/kg晶体溶液n初始复苏6h内完成1.低血压对初始液体复苏无反 应者应用血管活性药维持MAP 65mmHg2.在容量复苏后仍持续动脉低 血压和/或乳酸4mmol/L监测 CVP和ScVO2，复查血乳酸， 最终目标： CVP 8mmHg和 ScVO2 70%3.如初次乳酸监测增高，予复 查EGDT 6h护理目标n6h达到：CVP：8-12mmHgMAP 65mmHgUO:0.5ml/kg/hScVO2 7
6、0%EGDT治疗1hn气管插管接呼吸机辅助通气n开放深静脉，1500ml晶体液快速复苏n去甲肾上腺10-20ug/min持续静脉泵入n同时留取上下肢血培养及痰培养n予头孢哌酮舒巴坦经验性抗感染治疗，监测乳酸 、尿量变化 EGDT治疗3小时nHR125次/分n去甲肾上腺素20ug/min储蓄静脉泵入， ART113/71 mmHg,MAP81mmHg,CVP6mmHgn呼吸机辅助呼吸Spo2100%n尿量150ml(2.5h)nSCVo292% ，Lac2.3mmol/LEGDT治疗6小时nHR115次/分n去甲肾上腺素10ug/min持续静脉泵入 ART113/82mmHg,MAP89mmHg
7、, CVP8mmHgnSpo2100%n尿量530ml(6h)nSCVo296% Lac：1.7mmol/l 护理问题n1.体液不足 与感染或细胞毒素所致微循环扩 张，血液淤滞有关n2.组织灌注不足 与循环血量不足、微循环障碍 等有关n3.清理呼吸道低效 与痰液粘稠，不能有效咳 嗽有关n4.营养失调 与摄入不足，吸收障碍，机体需 要量增加有关n5.皮肤完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活 动，长期受压，分泌物、引流液等刺激皮肤有关体液不足护理措施n护理目标：病人能维持充足的体液容量n护理措施：液体复苏是抗休克的关键。n1建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。 n2合理补液：根据病人心肺功能及
8、血压、中心静脉压监 测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量 、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依 据。n3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏 膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等 ；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。n护理评价：EGDT3h患者休克得以纠正组织灌注不足护理措施n护理目标：微循环有所改善n护理措施：安置休克卧位：中凹卧位快速足量及时补充血容量应用血管活性药物n护理评价：液体复苏及使用去甲肾上腺素后患者微循环状 况有所好转清理呼吸道低效护理措施n护理目标：患者呼吸困难状况有所改善n护理措施：1.环境与休息：床头抬高30，以利
9、于呼吸。2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类 型，监测血氧饱和度和动脉血气变化。3.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建 立人工气道，机械通气，行机械吸痰4.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度 。n护理评价：目前患者呼吸平稳，无CO2潴留营养不足护理措施n护理目标：患者营养状况良好，各项指标正常n护理措施：饮食护理：该患者禁饮食和胃肠减压。营养支持：遵医嘱给与肠外营养，如氨基酸， 脂肪乳等。营养状况监测：定时评估病人的体重和实验室 有关指标的变化。n护理评价：目前患者相关实验室检查指标较前好转皮肤受损的危险护理措施n护理目标：皮肤完整，未发生压疮。n护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床； 输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束 于床旁。2.Q2h翻身，避免局部组织长期受压。3.使用气垫床。4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保 持臀部清洁干燥。5.加强营养支持，进行肠内外营养。6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力 。n 护理评价：目前 患者皮肤完好，无压疮发生小结n感染性休克易引发MODS,应引起重视，一 旦确诊，应严格按照Bundle进行，降低病 死率，挽救患者的生命谢谢
