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1、Company LOGOACEI/ARB在慢性肾脏病中的应用Chronic kidney disease ，CKDv 在发达国家中，每年约收治100万慢性肾脏病病人中有25 万为新发病人。据美国统计学资料显示，CKD在一般人群 中发病率为65-10%。1988-2002年美国终未期肾脏病 (ESRD)的发病率由394人百万人口己升至983人百 万人口，预计未来10年该数字将以每年41的速度进展 。David T. Gilbertson，J Am Soc Nephrol 2005. v 我国虽无全国性统计学资料，但北京市石景山区的中年人 (40岁以上)人群调查显示，CKD发病率已达94张路霞，左
2、力，徐国宾等，中华肾脏病杂志，2006Logo蛋白尿血流动力学 肾小管间质RAAS高血压Logo高血压&CKD1肾脏高灌注2肾小球内高 压及高滤过3小动脉改变 ，肾缺血独立危险因素Logo蛋白尿&CKD蛋白尿独立危险因素促炎症因子促生长因子肾单位的硬化纤维化LogoRenin-angiotensin-aldosterone system， RAASRAAS肾素肾素醛固酮醛固酮AngAng I IAngAng II IIKidney International (2005) LogoAng II促进肾小球屏障透过促进细胞因子表达促进细胞外基质生成促进氧化应激反应抑制纤溶过程Ang II促进组织纤
3、维化Kidney International (2005) LogoACEI/ARB抑制Ang II生成及其作用保存缓激肽作用 保护血管内皮保护心肌 防止心血管病理性重构LogoACEI/ARBAdd Your TitleACEI/ARB肾素一血管 紧张素系统 (RAS)降低血压减少蛋白尿肾脏保护LogoCKD早期预防作用vBENEDICT研究（2004，n=1024）研究目的： ACEI和CCB单用或合并用药对尿蛋白排泄 正常、合并高血压的2型糖尿病患者进展为微量白蛋白尿 的预防作用。随机分组：随机分配到群多普利、维拉帕米、二药联合 和安慰剂组。主要终点：发展成持续微量白蛋白尿。Ruggen
4、enti, P., et al., N Engl J Med, 2004 LogoThe difference between the group that received ACE inhibitor therapy and the group that did not, was significant (P0.05)Logo研究表明：ACEI+维维拉帕米能有效减少2型糖尿病微量白蛋白尿的发发生 率；ACEI单单用也能减少2型糖尿病微量白蛋白尿的发发生率，但维维 拉帕米单单一用药药无效；ACEI+维维拉帕米和ACEI单单用预预防微量白蛋白尿的作用超出 其降压压作用；对对于合并高血压压但蛋白尿
5、正常的2型糖尿病患者， 有效的血压压控制和ACEI治疗疗是肾脏肾脏 保护护、预预防新发发微量白蛋白 尿的两个关键键因素。Ruggenenti, P., et al., N Engl J Med, 2004 Logo在CKD进展中的肾脏保护作用vRENALL研究（2001，n=1513）vARB（氯沙坦）在2型糖尿病肾病患者中的治疗 观察v观察终点：血清肌酐增高1倍、或(和)进入终末肾 衰竭、或(和)死亡。Barry M， N Engl J Med, 2001LogoBarry M， N Engl J Med, 2001The losartan group reached the primary
6、 end point, as compared With the placebo group （P=0.02 ）LogoBarry M， N Engl J Med, 2001Losartan reduced the incidence of a doubling of the serum creatinine concentration （ P=0.006）LogoBarry M， N Engl J Med, 2001LogoBarry M， N Engl J Med, 2001LogoBarry M， N Engl J Med, 2001LogoBarry M， N Engl J Med,
7、2001Logov氯沙坦对于2型糖尿病的慢性肾脏病具有重要的保 护作用，同时具有良好的依从性和安全性。Logov2008年美国A Moharam MD.发表在Kindey Inte. v研究发现：氯沙坦相对于安慰剂能有效提升血红 蛋白含量，在试验第1年内差距最大，同时氯沙坦 可有效降低ESRD发生和者死亡率。A Moharam， Kindey Inte.2008LogovIDNT研究（2001，n=1715）v研究厄贝沙坦在2型糖尿病肾病的疗效。v观察终点：血清肌酐增高1倍、或(和)进入终末肾 衰竭、或(和)死亡。LogoLogoLogoLogoLogoLogov厄贝贝沙坦在2型糖尿病肾肾病中
8、，有效降低蛋 白尿，延缓缓ESRD，降低死亡率，具有肾肾 脏脏保护护作用，这这种作用是独立于血压压因素 的。Edmund J. N ENGL J MED 2001 LogovREIN研究（1997，n=352）v多中心，随机对照试验。v研究雷米普利在非糖尿病肾病中的应用。v终点事件包括GFR下降，尿蛋白升高，血清肌酐 升高，ESRD的发生。THE GISEN GROUP ，Lancet 1997 LogoP=0.02Logov研究发现：在相等的血压水平，相对安慰剂组， 雷米普利能有效缓解GFR每月下降率，减少蛋白 尿的生产。v在后来的研究发现，一部分患者积蓄长期使用雷 米普利可以使GRF稳定并
9、逐渐改善。THE GISEN GROUP ，Lancet 1997 RUGGENENTI, P ，J Am Soc Nephrol 1999 LogovCOOPERATE研究（2004，n=92，日本） v群多普利，氯沙坦单药或联合治疗非DN的CKD。 v观察终点：血清肌酐升高1倍或者ESRD的发生或 者死亡。THE LANCET 2003LogoLogoLogoACEI在CKD晚期的肾脏保护作用vESBARI研究（2006， n=468）v对非糖尿病肾病应用ACEI的RCT研究。v血肌酐为26524420 IJ-molL(35mg d1)者应用贝那普利20mgd，平均治疗34年 。Fan F
10、an Hou,N Engl J Med 2006,Logo随机分组group 1：Cr（1.5 to 3.0 mg/decilite）group 2：Cr（3.1 to 5.0 mg/decilite）benazepril （ 20mg/d ）placeboFan Fan Hou,N Engl J Med 2006,benazepril （20mg/d）LogoThe decline in blood pressure was similar in the two groups (P = 0.26) and in the two subgroups of group 2 (P = 0.18).
11、Fan Fan Hou,N Engl J Med 2006,LogoThere was a significantly greater reduction in the level of proteinuria among patients assigned to benazepri l than among those assigned to placebo ( P2652 p molL者的禁例。Fan Fan Hou,N Engl J Med 2006,Logo联合还是单用Martin MacKinnon, Am J Kidney Dis,2006LogoMean change in se
12、rum potassium levels when an ARB is added to ACE-inhibitor therapy.Martin MacKinnon, Am J Kidney Dis,2006LogoChange in estimated GFR when an ARB is added to ACE-inhibitor therapy.LogovIn conclusion, the combination of ACE-inhibitor andARB therapy in patients with proteinuric CKD is both safe and eff
13、icacious. vThe antiproteinuric effects of combination therapy may be greater in patients with nondiabetic renal disease compared with patients with diabetesMartin MacKinnon, Am J Kidney Dis,2006LogoMeta-analysis （2008）v单独使用ACEI及ARB可以有效降低尿蛋白，微量 白蛋白。 v在正常剂量范围内，短期联合使用ARB及ACEI可 以更加有效降低尿蛋白及微量白蛋白。v但是长期使用是
14、否会增加高血钾、肾小球率过滤 等风险还需要进一步研究。Regina Kunz，Ann Intern Med. 2008LogoMeta-analysis （2011）v系统分析有蛋白尿和微白蛋白尿及心血管风险的患者单 独使用或联合使用ACEI及ARB的效果。 vACEI相对安慰剂能有效降低心血管风险，但是ARB或 者是联合使用的均未发现明显统计学差异。 v在延缓ESRD中，ACEI及ARB均有效，但是联合使用 没有明显差异。v目前仍缺乏大型的各类药物组合使用的临床试验，仍需 要进一步研究。Ausilia Maione，Nephrol Dial Transplant (2011)Logo血压控制
15、水平9个大型临床研究结果荟萃分析显示，在CKD患者， 未经治疗的高血压(MAPl 19mmHg)每年肾功能丧失的 速度比血压良好控制者(MAP95mmHg)快7倍。Logo一般来讲血压在13585mmHg以上即应开始 进行血压干预治疗，已有MDRD、HOPE等几项 大型研究证实，CKD的血压至少应控制在130 80mmHg以内，对于尿蛋白大于lg24h者更应控 制在12575mmHg以内。Logo小结ACEI及ARB不仅在有高血压的CKD患者使用可延 缓CKD的进展，对无高血压的CKD使用同样可延缓 CKD的进展。不仅对有大量蛋白尿的CKD患者适用， 对无蛋白尿的CKD患者同样适用。CKD患者
16、无论处于哪一期均应使用RAS阻断剂Logo进展vThe Long-term Impact of RAS Inhibition on Cardiorenal Outcomes (LIRICO) v在有心血管风险和蛋白尿患者中，比较单独使用 ACEI,ARB和联合使用，是否能够获益，降低心 血管及肾脏风险。Maione A, Nicolucci A，J Nephrol 2007LogoPreventing ESRD in Overt Nephropathy of Type 2 Diabetes(VALID) v比较洛汀新（10mg/d）联合代文（160mg/d）相 对于单独使用代文（320mg/d）是否能有效降低 ESRD的发生。Mario Negri Institute for Pharmacological ResearchLogovVA NEPHROpathy iN Diabetes Study（ VANEPHROND ）Studyv随机双盲多中心（n= 1850 ）v研究在有明显蛋白尿的进展期糖尿病肾病中，评 估氯沙坦联合赖诺普利，单
